Practical Anesthetic Managenet for Neonatal Surgical Emergencie<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

陈锡明  教授
上海第二医科大学附属新华医院上海儿童医学中心麻醉科, 上海 200127 
Ximing Chen, MD, PhD
Department of Anesthesilogy, Shanghai Children's Medical Center, Xinhua Hospital Affiliated to Shanghai Second Medical University, Shanghai 200127, China

ABSTRACT

This paper delineated the important pharmacologic and physiologic differences between the neonatal and the older child that impact anesthetic management. Based on these difference, reasonable approaches to common neonatal surgical emergences were presented.
Key words: Anesthesia; Neonate; Surgical emergencies
Corresponding author: Ximing Chen, MD, PhD

新生儿和早产儿的发育尚未完善，在解剖、生理、药理各方面与成人和年长儿童有明显不同。新生儿常伴有先天性畸形，而早产儿对手术和麻醉的耐受性更为低下，麻醉风险较大。

一、 新生儿麻醉的一般问题
　　(一) 麻醉药理学
　　随着年龄增长，总体液减少而脂肪和肌肉有所增加。水溶性药物（多数抗菌素和琥珀胆碱）在新生儿体内的分布容积较大，为使药物达到一定的作用浓度，常需用较大的初始剂量。新生儿肌肉不发达，芬太尼和硫贲妥钠等依赖再分布失效的药物的临床作用期延长。因为分布容积大和肝肾功能发育不全，多数药物的排泄延缓。此外，新生儿肝血流较少，肝酶代谢不成熟、肾小球滤过和肾小管功能低下，以及能与药物结合的血浆蛋白量下降。因此，与蛋白高度结合的药物(硫贲妥钠、多数抗菌素、布比卡因)在血中呈游离状态的药物浓度升高，药效增强。新生儿对肌松药比较敏感，且个体间的肌肉作用变异较大。泮库溴铵的肌松作用明显延长，而顺式阿曲库铵和阿曲库铵的肌松作用明显的无变化。新生儿琥珀胆碱的插管剂量较大，为2-4mg?kg-1，而年长儿童为1-2mg?kg-1。新生儿吸入麻醉药的MAC降低，起效加快，治疗指数下降。新生儿吸入七氟醚后血压降低30%，而心律无明显增快^[1]。氯胺酮复合芬太尼常使新生儿血压下降。
　　(二) 心功能
　　新生儿心肌发育不够成熟，收缩力较弱，心室顺应较差，迷走影响占优势，对拟交感药物和生理刺激的反应较小。但是，新生儿对钙通道阻滞剂、吸入麻醉药和鸦片类镇痛药却较为敏感^[2]。缺O2、CO2潴留和麻醉药物等诸多因素都能影响SVR与PVR之间的平衡，导致持续性肺动脉高压。当肺动脉压力高于体循环压力时，通过卵圆孔和动脉导管产生右向左分流，使低氧血症加重。因此，术中应注意保持新生儿体温、维持动脉氧和二氧化碳分压正常、避免发生低血容量、减小麻醉药引起的心肌抑制。
　　(三) 术前评估
　　术前应了解孕期和围产期病史。孕期中发生的诸多问题可能影响到新生儿的健康。孕期糖尿病常致新生儿低血糖和心功能不全^[3]。孕期服用可卡因等违禁药物常可引起宫内胎儿生长滞缓、早产、新生儿抽搐和异常呼吸。应了解早产儿出生时的状况，有无窒息和复苏，气管插管是否困难等情况。术前测定血糖和血常规，根据患儿病情和手术方案测定血型和交叉试验、血气、凝血功能。新生儿手术多为先天性畸形纠治，应排除可能影响到麻醉安全性的其他畸形的存在。

　(四) 术中管理
　　1．监测
　　除基本监测外，脉率氧饱度探头置于右手或耳最能代表输运至脑的血氧量，尤其当存在持续性肺高压或PDA有明显分流时。新生儿容易体温下降，体温监测尤为重要。必要时，进行动脉内压力和CVP监测，但需注意限制冲洗液体量和肝素量，并防止气体进入。
　　2．呼吸管理
　　新生儿气道不同于年长儿童。表现为颈短、喉头高、舌体大、会厌长，常造成插管困难。新生儿多采用直型镜片。喉部最狭部分在声门下区，不宜用带套囊的导管。新生儿氧耗占FRC的比例较高，麻醉诱导期能耐受无通气的时间较短。自发呼吸时多用麦氏系统(无活瓣半紧密部分再吸入系统)，以减少新生儿的呼吸做功。控制呼吸时，可采用循环回路和压力控制呼吸模式^[4]。通气量取决于频率、吸气峰压和肺顺应性。根据患儿临床情况、PetCO2和氧饱度调节吸气峰压。
　　3．体温控制
　　新生儿因其体表面积相对较大，皮下脂肪少和缺乏有效的寒战反应，在冷环境中很快丧失体热。低温状态下时, 新生儿通过应激反应调动棕色脂肪的代谢产生热量，以维持中心温度。体温过低，有可能导致呼吸抑制、低氧血症、酸中毒和低血压^[5]。保持体温正常能减少低温导致的应激反应。常用方法有辐射加温、鼓风加热、湿化气体、提高室温、输液加温和体表覆盖物加温等。
　　4．输液和葡萄糖
　　新生儿容易发生体液丧失和体液过量。新生儿肾脏浓缩和排钠功能较差。一般出生后72h内不需补钠，除非血清钠<135mEq?L-1而又无容量过负荷的依据存在。72小时以后，一般新生儿每日需钠 2-3mEq?kg-1，早产儿3-5mEq?kg-1。每日钾的需要量约为1-2.5Me?kg-1。新生儿容易发生水电解质紊乱，应尽量给予纠正后再进行手术。新生儿容易发生低血糖(<40mg?dl-1)或高血糖（足月儿>125mg?dl-1，早产儿>150mg?dl-1）。一般说来, 足月儿输注葡萄糖3-5mg?kg-1?min-1，早产儿输注葡萄糖5-6mg?kg-1?min-1，可维持血糖的水平正常。术中应监测血糖，推荐使用微泵输注葡萄糖溶液。
　　5．输血
　　新生儿大手术需维持多少血红蛋白浓度为最佳状态尚不清楚。因为新生儿血管和肺代偿贫血的能力不足，胎儿型血红蛋白的携氧能力较差，以及肝、肾和神经系统发育不成熟，故血球压积应维持在30%以上。对于危重特别是有严重呼吸疾病的患儿，许多新生儿医师甚至主张新生儿血球压积应维持在40%左右^[6]。输血除能提高血红蛋浓度以外，还因为输入的成人型血红蛋白具有较好携氧能力，因而对患儿有益。这些标准应该根据患儿的疾病情况和手术的大小对输血的相对益处和危险性加以综合考虑和加以灵活应用。同样数量的出血对新生儿的影响比成人和年长儿大。新生儿出血26ml,已相当于血容量的10%。术前可按公式计算出术中最大允许失血量(MABL)。新生儿血容量(EBV)约为100-120ml?kg-1，与年长儿童的90m?kg-1有明显不同。MABL=EBV?(Hct-30)?Hct-1。大量输血(>1个血容量)和发生DIC时应输入新鲜冰冻血浆(FFP)，以补充凝血因子的不足。新生儿因钙运转和代谢枸橼酸的能力较差，FFP注输入过快(>1ml?kg-1?min-1)可能使血浆钙离子浓度下降，引起严重低血压，尤其在吸入挥发性麻醉药时更应加以注意。因此，在快速输注FFP时可给于氯化钙(2.5-5mg?kg-1)或葡萄糖酸钙(7.5-15mg?kg-1)。血小板低于50,000?mm-3时应输注血小板，每输入0.1ug?kg-1可升高血小板约20,000? mm-3左右^[7]。
　　(五) 早产儿视网膜病（ROP）与氧疗
　　早产儿患ROP的危险性持续到孕期44周以后。未成熟的视网膜暴露于高浓度氧，有可能导致细胞受损、血管收缩和视网膜毛细血管床的闭塞。随后，血管异常增生和疤痕形成导致双目失明。以外，ROP还与呼吸窘迫、窒息、心动过缓、心脏病、感染、缺氧、CO2潴留、酸中毒、贫血、输血等诸多因素有关。有报道认为，吸入氧浓度波动过大比单纯吸入高浓度氧的危害性大^[8]。一般认为，新生儿全麻期间动脉血氧饱和度应保持在93%～96%左右。<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

二、 几种新生儿急诊手术的麻醉处理
　　(一) 新生儿肠扭转
　　因胎儿期肠扭转不良，出生后易发生肠扭转，使肠系膜血管扭曲受压、血运受阻，常需急诊手术。肠扭转约1/3在出生后一周内发病，死亡率高达18%～25%^[9]。临床表现为血便、呕吐、腹胀和血流动力学不稳定。超声或上消化道钡剂检查可明确诊断。患儿术前多有饱胃，需采取积极的措施预防误吸的发生。因全身失水和肠壁充血可致严重酸中毒，应首先补充液体，pH<7.2时给于碳酸氢钠，碳酸氢钠需经适当稀释(0.5mEq/ml)后应用。
　　(二) 坏死性小肠结肠炎（NEC）
　　该病是一种未成熟儿疾病，多继发于内脏血管收缩、肠粘膜缺血损伤，肠发育不成熟和细感染等症，导致肠壁广泛炎症受损，晚期可并发DIC，常危及生命。在美国，NEC约占新生儿监护病房患儿的1%～7%左右。临床表现为胃滞留、肠积气、肠穿孔、腹胀、呕吐、便血、发热或低体温、腹块、少尿、黄疸、呼吸暂停和心动过缓。腹部X线检查可见扩张的肠袢、肠壁激气症、腹水和气腹等。血常规和电介质发生明显变化。首先采用支持疗法，包括禁食、胃管减压、液体治疗、抗菌素、呼吸治疗，必要时输血和输血小板^[10]。当发生肠穿孔、脓肿、腹块时需急诊手术切除病变肠段，并进行腹腔内冲洗和引流。病儿术前常已有多器官功能衰竭，大部分患儿已接受呼吸机支持和液体治疗。术中常需输血和FFP。术后多需继续液体治疗和呼吸支持。
　　(三) 脐膨出和腹裂畸形
　　是胎儿期前腹壁发育缺陷而致腹腔内脏器官经前腹突出。脐膨出时内脏经脐疝出，但表面覆盖有腹膜和羊膜。脐膨出常伴有心脏等其它器官的畸形。30%的脐膨出为早产儿。腹裂多位于脐孔右侧，内脏经腹壁缺损处疝出，表面无组织覆盖。手术常分二期进行，先用人工材料修补缺损的腹壁，3-7天后再做完全缝合，以避免一期缝合引起腹压骤增干扰循环呼吸功能。若采用一期缝合，手术后有可能发生主动脉和腔静脉受压而导致严重低血症，需立即打开腹壁缝合口，以缓解大血管受压状况。当胃内压>20cmH2O、PetCO2>50mmHg、吸气峰压>35 cmH2O提示腹腔内压过高^[11]。腹腔内压过高还可能损害肝脏功能。新生儿使用多巴胺或多巴酚丁胺的剂量较大。此外，还应注意: ①脏器外露和部分性肠梗塞可导致严重缺水和电解质紊乱; ②低体温和低血糖; ③败血症。这些情况均可能引起低血压。术后多需呼吸支持治疗。
　　(四) 食管闭锁
　　食管闭锁的发生率约为1:3000，可分为多种类型。最多见的(90%)类型为食管近端呈盲袋畸形，食管下端与气管后壁之间存在瘘管(气管食管瘘)。大多数瘘管在隆突上1-2cm进入气管。30%-40%的患儿为早产儿。临床常表现为呛咳、窒息和青紫。胃管无法通过入胃有助于诊断。胸片见胃管卷曲在食道盲端内。一般不需要吞钡检查就可诊断。经瘘管误吸常引起肺炎。患儿常伴有其他多脏器的畸形，其中20%伴有心病畸形。伴有先心病和体重<1500g的新生儿成活率从97%降至22%^[12]。手术取右胸切口，进行瘘管结扎和食管吻合。麻醉处理重点在于预防误吸，包括禁食、经口置管至食道进行引流，麻醉诱导期采取头高位。如并发肺炎则应需相应治疗后才手术。可在局麻下胃造瘘，提供营养支持。气道维护十分重要。气体经瘘管入胃常致胃过渡膨胀，而经瘘管大量漏气常使通气发生困难。许多专家推荐用阿托平1mg和吸氧后行清醒插管。气管导管前端应位于隆突以上瘘管开口以下，以防止胃过度膨胀干扰膈肌运动和气体交换。可采用不带侧孔的气管导管，先将导管插入右主支气管内，然后缓慢后退至右肺听到呼吸音即止。控制呼吸压力不可过高。术中牵拉可能使气管梗阻影响通气。术后吸引咽部的导管应有标记，以防导管到达吻合口。<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

(五) 先天性膈疝（CDH）
　　腹内脏器经膈肌缺口疝入胸腔，约80%位于膈肌左后外侧。发病率约占活婴的1/3000，其中44%-66%患儿伴有其他畸形，并以心脏畸形最为多见，染色体异常占4%-16%。疝入物占据胸腔的较大位置，既影响同侧肺的正常发育，也可累及对侧肺。表现为之支气管细小且分支减少，肺泡表面积减小，肺功能严重受损。肺小动脉平滑肌异常增厚，肺动脉压力升高，产生右向左分流。出生后，空气的进入消化道，使肠腔扩张，进一步压迫肺部和纵隔偏移，严重影响肺通气功能，导致严重呼吸困难。临床表现：新生儿胸前后经增大、腹部塌陷呈舟状腹、患侧胸部可闻及肠鸣音而无呼吸音、严重缺氧、呼吸性酸中毒复合代谢性酸中毒，X胸片示胸腔内有充气的肠襻和纵膈移位。术前应进行积极的呼吸治疗^[13]。手术采用患侧的肋下切口，回纳疝入物，直接缝合膈肌缺损或用Gore-Tex补片修补。胃和肠腔的过度膨胀可引起缺氧和低血压。原发性肺发育不良和肺动脉高压可加重患儿缺氧。纵膈偏移使大血管发生扭曲，加重低血压。插管前应避免面罩加压通气，以避免胃肠膨胀加剧，影响肺气体交换功能动。应加强麻醉管理，术中不宜使用N2O、避免气道压力过高，改善氧合，维持PaCO2和PaO2在术前水平，保持体温，减轻应激反应。术后多需呼吸支持治疗。<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

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陈锡明，男，1955年生，主任医师，教授，硕士导师。1980年至2001年在上海第二医科大学附属仁济医院麻醉科工作，现任上海第二医科大学附属新华医院上海儿童医学中心麻醉科副主任。发表论文40余篇，参与编写专著10余部。