Perioperative Protection of Renal Function During Liver Transplantation
张  欢   杨拔贤
北京大学人民医院麻醉科，北京  100044
Huan Zhang，MD，and Baxian Yang , MD
Department of Anesthesiology, People’s Hospital, Peking University, Beijing 100044<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

ABSTRACT

Hepatorenal syndrome (HRS) remains a common and severe complication in patients with advanced liver disease. Pretransplant renal dysfunction predicts poorer outcome in liver transplantation.  The pathophysiology of HRS and herein possible ways of preventing HRS are reviewed, in order to improve the prognosis of patients with HRS undergoing liver transplantation.
Key words: Liver transplantation; Hepatorenal syndrome; Renal failure

在过去的30年里，肝移植手术已成为治疗晚期肝病的有效方法。麻醉和手术技术的提高、免疫抑制剂的改进及许多其它技术的开展使移植预后得到极大改善，一年存活率甚至可达到90%。
　　然而情况并非人们想象得如此乐观。研究表明，多数晚期肝病病人，术前往往合并多个器官系统的功能障碍，其中少尿性肾衰就是一个非常常见而严重的并发 症，加之术中血流动力学的波动，术后肾毒性免疫抑制剂的应用，使得围术期急性肾功能衰竭和肾小管坏死的发生率大大增加。在一份大样本前瞻性研究中，随访发现肝硬化腹水病人1年和5年肾衰的发生率为18%和39%，且一旦发生，平均存活时间为1.7周，10周的死亡率高达90%^[1]。另外的研究也发现，肝病病人术前合并肾功能不全的发生率为10.2-25%^[2-4]。来自匹兹堡大学医学院的数据表明^[3]，133例肝移植病人中有19例(14.3%)发生肾衰，其中7例在术前即发生，另外12例发生在术后。我院总结了2000年5月-2002年9月共77例次肝移植病人，围术期肾衰的发生率为12.3%。因此作为麻醉医师，如何正确评价肝移植受体术前的肾功能，如何采取措施避免或减轻围术期的肾损害尤为重要。本文重点讨论肝肾综合征(Hepatorenal Syndrome, HRS)的病理生理改变、临床特点以及预防治疗措施。

一、HRS的概念
　　急性肾功能衰竭的病因可分为“肾前性”、“肾性”和“肾后性”三大类。由于肾脏长时间低灌注导致的急性肾衰称肾前性肾衰；由于急性肾实质病变造成的肾衰称肾性肾衰；由于尿路梗阻造成肾小管内压增加所致的急性肾衰称为肾后性肾衰。肾前性肾衰是一种缺血前状态，当血流量进一步减少导致肾小管细胞死亡时，可引起缺血性肾小管坏死，导致肾性肾衰。
　　肝硬化失代偿期，尤其有大量腹水时，可出现功能性肾损害，即HRS，属于肾前性肾衰。其临床特征包括氮质血症、稀释性低钠血症、低尿钠和少尿，但肾脏本身多无器质性损害。Moreau等人^[5]调查了355例肝硬化合并急性肾衰病人，发现其中206例(58%)为肾前性肾衰，包括71例HRS(20%，34.5%);148例(41.7%)为急性肾小管坏死，其中139例为缺血性肾小管损伤;只有1例(0.3%)为肾后性肾衰。此研究表明，与肝硬化有关的急性肾衰病人，90%以上为肾脏低灌注所致。

二、HRS的病理生理^[6]
　　应该强调二点，首先HRS多伴严重门静脉高压，大量腹水。病人存在显著的循环改变，高排低阻(CO↑，SVR↓)，血压降低，有效循环血量减少，导致内源性血管收缩系统(交感神经系统和肾素-血管紧张素系统)活性增加，肾血管收缩，肾血流减少。由于存在代偿性血管扩张机制，如肾动脉内皮细胞合成前列腺素，限制了神经体液缩血管物质对入球小动脉的收缩；同时，血管紧张素Ⅱ引起出球小动脉收缩，维持肾小球毛细血管压，所以早期肾小球滤过率(GFR)并不减少或仅轻微降低(图1)。

　　其次，肝硬化病人导致肾前性肾衰的原因可使肾血流量和GFR进一步下降。此外，严重肝功能不全病人往往存在全身内毒素血症，尤其在合并肾衰时。它可通过二种方式引起肾衰：①直接肾毒性作用；②引起明显的血流动力学改变，包括全身血管扩张，血管通透性增加，凝血异常，心输出量增加，心肌抑制。这些表现可非常严重从而导致内毒素休克和急性肾小管坏死。

三、少尿的实验室检查
　　表1列出了HRS的实验室检查项目。
　　Lafayette等人^[7]总结115例肝移植术后病人,发现术前Cr＞1.0 mg.dl-1者移植后存活率下降，认为可根据术前Cr指标预测术后肾功能恢复。我们根据这一结论对我院104例接受肝移植手术的病人进行了回顾性分析，发现术前Cr＞1.0 mg/dl者移植后使用肾替代治疗的比例高于术前Cr≤1.0 mg/dl者，分别为11.9%(8/67)和5.7%(2/35)。
　　正常人β2-微球蛋白(β2-MG)合成和释放速度非常恒定。血液中β2-MG可以从肾小球毛细血管壁自由滤过，其中99.9%以上被近端肾小管重吸收并分解，因此滤过的β2-MG并不返回血液循环。血清β2-MG浓度的增高可以反映GFR降低或体内合成增多；尿中β2-MG浓度升高表明肾小管再吸收功能下降，因此可早期发现肾小管机能障碍。血清和尿的正常值分别为：1.615±0.335 mg/L和0.091±0.068 mg/L。少尿的血液学检查还可测定血BUN/Cr比值(肾前性肾衰，比值＞20:1；肾性肾衰，比值常为10:1)。同时测定血清和尿中的Na+和Cr浓度，可通过公式计算滤过Na+排泄分数(FENa)
　　FENa % = [(UNa / SNa)×100] / (UCr / SCr)
　　当FENa＜1%，提示肾前性肾衰或急性肾小球肾炎；当FENa＞1%，提示急性肾小管坏死或尿路梗塞。还可根据Cr(mg/ml估计肌酐清除率(CCr)^[8]
　　男性:CCr(ml/min)=(140-年龄)×体重(kg)/(72×Cr)
　　女性:CCr(ml/min)=(140-年龄)×体重(kg)/(72×Cr×0.85)<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

四、HRS的诊断和鉴别诊断：
　　(一)诊断：国际腹水协会(International Ascites Club)制定了HRS的诊断标准^[9](表2)

　　(二)鉴别诊断^[10];见表3。
　　1.肾前性氮质血症:多继发于胃肠道出血、呕吐、腹泻、严重低钠和腹水引起的液体丢失，也常见于大量使用利尿药患者，此类病人及时补充血容量后肾功能指标多有改善。
　　2.急性肾小管坏死:常有严重的诱因，如长时间肾脏低灌注。特征包括高尿Na+，失去浓缩能力，尿/血浆肌酐比值低于20，尿液检查可见管型、碎屑。HRS晚期可发展成为急性肾小管坏死。此类病人对液体治疗无反应。
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五、肝移植患者围术期肾功能的评价：
　　肝移植手术是目前治疗HRS的唯一有效手段，但伴有HRS病人的肝移植成功率比肾功能正常者低，加之存在一些危险因素(表4)，围术期发生急性肾功能衰竭的可能性较大。晚期肝病肝功能失代偿病人，如存在有效循环血量严重不足(过度利尿，消化道出血，大量腹水)、严重黄疸、感染以及使用肾毒性药物(氨基甙类抗生素，造影剂，免疫抑制剂)等诱因，应高度注意病人可能合并有HRS，结合化验检查可明确诊断。应该强调，有相当多的病人虽然尚未达到HRS诊断标准，但在临床表现和化验检查方面提示肾功能不全，对这类病人更应加以重视，避免HRS诱因出现。

　　在肝移植病人术前风险评估方面，美国目前正准备以MELD评分^[11](Mayo End-Stage Liver Disease Index)代替使用近20年的UNOS评分(United National Organ Sharing )。前者将患者术前Cr、T-BIL、PT-INR输入公式，通过计算出的分数评价手术风险。登录www.mayoclinic.org/gi-rst/mayomodel6.html即可非常方便地完成。UNOS评分主要评价患者当前的状态(表5)。

　　(七)无肝期静脉-静脉转流(Venovenous Bypass，VVB)
　　无肝期使用VVB，除维持血流动力学稳定外对于肾功能有无保护作用存在争议。经典肝移植手术无肝期阻断下腔静脉后肾静脉流出道受阻，加之血流动力学的剧烈波动，可引起肾血流量减少， VVB可使肾血流保持稳定，所以在理论上对肾功能有保护作用。Grande^[16]将77例肝移植病人按术中是否行VVB分为2组，观察围术期肾功能的变化，发现肝移植病人围术期可发生明显的肾功能损害，无肝期使用VVB可以减轻肾损害，但二组术后1周的肾功能指标无显著性差异，作者建议无需常规使用VVB。
　　(八)肾替代治疗
　　HRS是晚期肝病病人严重的并发症之一，尽管上述措施对于围术期肾功能的维护有一定作用，但并不能从根本上改善肾功能。肝移植是治疗HRS的唯一有效手段。对于此类病人，围术期管理包括术前预防诱因，积极调整状态，术中维持血流动力学平稳，保证肾脏灌注，避免使用肾毒性药物，在此基础上适当使用药物及措施(肾替代治疗)保护肾功能。<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

参考文献
1.  Gines A, et al. Gastroenterology 1993;105:229-236
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16.  Grande L, et al. Hepatology 1996;23:1418-1428

张欢，男，36岁，医学博士。北京大学人民医院麻醉科副教授，副主任医师，硕士生导师。发表论文10余篇，参加编写学术专著4部。现任本刊编委。