The Target Control Feedback Management in Anesthetic Quality Management<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

李春雨 主治医师
唐振山 主治医师
贾晋太 副教授 医学博士
长治医学院附属和平医院麻醉科, 长治 046000
Chunyu Li, Zhenshan Tang and Jintai Jia
Department of Anesthesiology, Heping Hospital, Changzhi Medical College, Changzhi 046000

ABSTRACT

The application of target control feedback management in clinical anesthesia was introduced in this review. The feasibility of target control feedback management applied in anesthetist quality,anesthetic equipment and anesthetic medical quality management were discussed. The objective and scheme of anesthetic quality management were proposed.
Key words: Target control feedback management; Anesthetic quality management
Corresponding author: Jintai jia, MD, PhD; Tel:0355-3033613-3103, E-mail:sizon2000@eyou.com
　　目标控制反馈管理是一种闭合环路控制模式，它是以目标对象的反应为基础，控制是根据目标对象实时测量的反应作为其反馈信号，动态调控管理所采取的措施，使其更接近于所制定的目标对象。任何一种管理模式都应该首先要明确目标和制定相应的标准，实施过程中通过质量控制，不断将所获取的信息及时反馈和调控，进行全面的、科学的质量管理。下面就目标控制反馈管理模式应用于麻醉质量管理作一探讨。

一、临床麻醉中的目标控制反馈管理
　　目标控制反馈管理(闭环控制)广泛应用于临床麻醉中，如全身麻醉，术后止痛，围术期一些药物的使用等。麻醉医生应对其有充分的认识和了解，并将其应用于临床麻醉实践中，以便更精确地对病人实施个体化麻醉和围术期管理。
　　1. 全自动控制吸入麻醉: 近年来，随着麻醉药分析仪及微型电子计算机技术的发展，以重要生命体征脑电频谱分析、听觉诱发电位、脉搏、血压、肌电等为目标，以反馈方式来自动控制麻醉药的输入，保持紧闭环路内一定的吸入麻醉药浓度(吸入浓度与呼气末浓度)和容积，确保麻醉效果和安全性 ^[1] 。
　　2.  靶控输注(Target controlled infusion，TCI)和静脉麻醉:以药代动力学与药效动力学为基础，以血浆或效应室的药物浓度为指标，由计算机控制药物输注速率的变化，达到按临床需要调节麻醉、镇静和镇痛深度的目的。计算机的参与使复杂的运算变得简单易行；给药的同时可以显示目标血浆药物浓度、效应室药物浓度、给药时间和累计剂量等。应用TCI麻醉医师可以向调节挥发器那样控制静脉麻醉，不但方便而且可以提高静脉麻醉的控制水平。目前，TCI系统多有微机通过电缆与输液泵R232串行口连接，由软件控制运行^[1]。
　　3. 肌松药的自动控制给药: 应用计算机不仅计算速度快，而且具有记忆、逻辑判断、信息储存和加工能力。通过接口和肌松监测仪、输液泵联机形成闭合环路自动反馈控制系统; 可依病人肌松程度自动控制输注药量，这样既满足了临床肌松的要求，又将用药量减少到最小范围。作用迅速，持续时间短的肌松药，更适合自动控制给药^[1]。
　　4. 病人自控镇痛技术(Patient controlled analgesia, PCA):  是一种新型的镇痛给药方法，它较为有效地克服了传统给药的缺点，PCA给药符合镇痛药的药代动力学，更容易维持最低有效镇痛浓度；通过病人自身对痛觉的反应自我控制给药的次数和量，使镇痛药的使用时机能真正做到及时、迅速; 基本解决了病人对镇痛药需求的个体差异，有利于病人在不同时刻、不同疼痛强度下获得最佳镇痛效果; 降低了术后镇痛并发症的发生率; 有利于维持机体生理功能稳定; 有利于病人充分配合治疗;有利于咳嗽排痰，促进早日康复; 显著减少护士的工作量。另外还可将此技术应用于镇静、止痒^{[1, 2]}。
　　5. 围术期自动控制给药: 主要应用于控制性降压、糖尿病人术中血糖反馈调控、血管活性药物、抗生素和肿瘤药物的临床使用等方面，动态进行微调，维持有效的血药浓度，保证所制定目标的顺利实施。

二、麻醉科医务人员素质靶控
　　目标就是培养思想品德好，业务精的高素质人才，从以下几个方面进行反馈调控。①资料收集: 对每个人的思想品德状况和业务能力做出评估，不要全片疑虑，要突出个性，了解和掌握个人的特点。②制定详细的方案: 因人而异，让其明确方向，发挥长处，依据科室多极化目标管理制定出符合个体发展的单极化目标可实施方案。③实施过程: 要做好监控和反馈，从小处开始，及时发现问题，并加以改进; 要在动态实施中进行监控和反馈控制。④阶段性效果比较评价: 方案实施一段时间后要通过自己、本科室医务人员、相关科室医务人员以及病人反馈的资料进行前后比较评价，找出不足和问题，及时提出差距信息，采取相应的改进措施，并制定出下一阶段的任务目标和实施计划，进入下一循环。要使每个人在每一次循环中都达到提高和认识，通过反馈调控逐渐迄近目标。 <?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

三、麻醉科设备质量保证和质量控制
　　质量保证(Quality assurance,QA)是通过有计划地系统连续稳定运行提供一种保证，即尽可能减少设备的干扰，保证数据的客观、及时，以及平稳精确的麻醉^[3]。质量控制(Quality control ,QC)是通过对设备的性能检测和维修，以及麻醉实施过程的监测和校正行动，来保证高质量的麻醉技术。完成此计划应从以下几方面着手: ①制定有关人员责职，强调QA计划主要负责人。②对更新设备的最佳选择和完美订购合同。③按最新技术要求，建立完善的质量检测和定期维修制度。④在取得各种检测参数和结果的基础上，对设备性能做出评价。

四、麻醉科医疗质量管理
　　目标是提高整个科室的医疗质量，减少医疗事故的发生。根据近期或以前医疗质量评估和制度制定执行情况，对软件(如医务人员、制度和操作规程等)以及硬件(如医疗设备和药品等)制定相应的应用和实施标准，并在麻醉过程中进行连续的监控，对偏离目标的，要从细微处着想，及时纠偏，防止过偏，把偏离目标控制在一定范围内。实施过程中要明确各自的职责，严格执行操作常规，通过麻醉前探视，麻醉方案的制定和集体讨论，麻醉实施过程监控，术后随访，建立以往经验和教训档案以及麻醉质量控制档案，快速及时获取最新的信息，不断更新与丰富自己的知识以及掌握新技能，连续不断进行麻醉医疗质量目标反馈控制，从而实现促进临床医疗决策科学化避免乱医乱治，浪费资源，达到最优效价比，促进麻醉医学发展^{[3, 4]}。
　　总之，目标控制反馈管理应用于麻醉质量管理中是微观和宏观、静态和动态、多极化和单极化目标质量反馈控制的统一。对软件、硬件、技术和制度等的控制是微观和局部的控制，对麻醉科的质量控制是宏观和整体的控制，在动态管理过程中，对麻醉技术操作、服务质量、机械设备运行状况、以及行政管理等各个环节进行质量控制管理，并按照目标-控制-反馈-管理循环法，进行程序性和动态性质量保证或改进，明确目标，进行连续不断的修正、纠偏，周而复始，呈螺旋式上升，使麻醉质量管理进一步有序化，从而确保麻醉医疗质量达到更快更大的发展和提高。

参考文献
1. 安钢，薛富善主编. 现代麻醉学技术. 第1版, 北京: .科学技术文献出版,2001.   1277-1310
2. 罗爱伦，黄宇光主编.　病人自控镇痛术. 第1版, 北京:人民卫生出版社,2001,1-10
3. Miller RD.Anesthesia.Fifth Eedition.Churchill Livingstone Inc.New York,2000. 2597-2613
4. 李春雨，贾晋太. 循证医学在麻醉质量控制中的应用.麻醉监护论坛, 2003,2:125-127