The Problems in the Treatment of Acute Disseminated Intravascular Coagulation<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

虽然围术期急性弥漫性血管内凝血（DIC）的临床确诊较少，但其发生率并不低。术中许多不明原因的渗血和失血性休克，由于认识不够而被误认为是手术的因素所致。急性DIC的发生都有明确的基础疾病，这是诊断的重要依据之一。处理这种紧急情况，主要是迅速准确的判断，采用正确的方法以及有力的措施。

　　一、正确判断急性DIC的基础疾病和诱发因素
　　（一）正确判断是否发生急性DIC，是抢救成功的关键。首先是要熟悉诱发急性DIC的基本疾病，包括：
　　1. 感染：约占30%左右，包括细菌、病毒、立克次体、原虫、钩端螺旋体以及真菌等感染。多见于重症感染，DIC多呈急性或爆发型，有较典型的临床经过及实验室检查异常。有效控制感染后，DIC多可自行减轻或消除。
　　2. 产科意外：约占8.6%～20%左右。多见于羊水栓塞、前置胎盘、胎盘早剥、死胎潴留、感染性流产、子痫、引产、妊娠毒血症、葡萄胎、子宫破裂等。绝大多数起病急骤，无明显先兆而突然发病，发展迅猛，常在短时间内危及生命。多以阴道大出血及休克为主要甚至唯一表现，但休克的严重程度与出血量不成比例，DIC病程发展及分期不明显，常可由高凝期直接进入纤溶亢进期，故阴道流出的血液多不凝固（纤溶亢进及低纤维蛋白原血症所致）。
　　3. 手术和创伤：约占12.7%～15%左右。常见于肺、胰腺、颅脑手术.器官（肾）移植的排斥反应等。严重创伤如多发性骨折、肢体挤压综合征、广泛严重烧伤、冻伤、电击伤等。DIC的发生与手术或创伤关系密切，伤口持续渗血或出血不止为突出表现，由于开放性伤口的存在，肝素等抗凝剂的使用受限，在手术及创伤良好处理的条件下，DIC预后较好。
　　4. 其他：约占15%～21.4%左右。如急性坏死性胰腺炎、急性出血性坏死性肠炎、急性肝炎、溶血性输血反应、药物过敏反应、系统性红斑狼疮、中暑、乳酸酸中毒.脂肪栓塞.蛇咬伤及昆虫叮咬伤等。
　　（二）在DIC发病过程中，除基础疾病存在为必要条件外，还有一些因素可促进或加重病情的发生、发展，成为DIC发病诱因，包括：
　　1. 休克：休克既可是DIC的重要临床表现之一，也可是DIC发病的重要诱因。休克诱发的DIC能用肝素预防。动物实验表明，早期休克可以导致消耗性凝血异常。
　　2. 酸中毒：酸中毒时血液凝固性增加、血小板聚集性增加，其代谢产物对内皮细胞也有损伤作用，通过组织因子释放、Ⅻ因子接触性激活、血小板粘附、聚集、释放等机制诱发血栓形成。
　　3. 妊娠：妊娠期多种凝血因子水平增高，血小板活性增强，纤溶活性降低。如妊娠合并其它并发症则更有利于DIC的发生。
　　4. 单核吞噬细胞系统功能受抑制：严重肝病、脾切除术后、多种慢性病、肾上腺皮质激素的大量长期应用等均可不同程度地损害单核吞噬细胞系统功能，从而降低其处理、清除已激活凝血因子的能力，促进DIC的发生。

　　二、临床症状和体征
　　急性DIC的高凝阶段，在临床上很难发现，因为致病因素很快就导致病人产生DIC，高凝阶段转瞬即逝，进入严重的纤溶阶段。只有因代谢紊乱所致的高凝状态可能延缓一段时间。病情发展由高凝阶段进入到纤溶阶段，病人大量失血，迅速进入严重失血性休克阶段。在临床上直接看到的是无法止住的渗血和不易纠正的低血压。现就我们临床上所遇急性DIC情况总结如下。<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />
　　一系统性红斑狼疮女性患者，入院时神志障碍，检查发现脑的小血管内有血栓形成。怀疑并发有DIC，但PT、APTT、TT和FIB都在正常范围内。准备再采血作实验室检查时，发现血液被抽出后在注射器内立即凝固。因此肯定患者处于DIC高凝状态，为防止凝血因子的消耗而发生纤溶，立即静注肝素5000U，再静脉滴注肝素5000U。第二天血液不再在注射器内凝固，检查PT、APTT、TT和纤维蛋白原（FIB）仍在正常范围内。第三天一脚趾发生坏死，考虑为高凝期小动脉栓塞所致干性坏疽。
　　又一系统性红斑狼疮孕妇，产前检查血栓弹力图（TEG）、凝血象和血小板均正常，但D-二聚体升高，患者有指端红肿、麻木等症状。综合分析考虑，此时患者高凝状态和纤溶状态同时存在，但因血小板和纤维蛋白原没有耗竭，故未发生大出血。处理方法是进行血液稀释和严密观察。
　　羊水栓塞发生急性DIC较为凶险，病人症状的轻重和羊水吸收入血的多少有关，患者可突然表现为肺内的微栓塞，有呼吸困难、严重缺氧，继而出现切口渗血不止。我们所遇两例均在剖宫产术中突然出现呛咳、呼吸困难及烦躁，即考虑发生羊水栓塞，及时进行呼吸支持、抗过敏和肝素抗凝等处理，没有发生纤溶现象，术后恢复良好。后经血内查出羊水的多种有形成分而确诊羊水栓塞。根据沈迪等人的经验^[1]，羊水栓塞主要是依据临床上特征进行紧急处理，不能等待实验室检查结果，以免延误抢救时机。处理正确、及时，则预后较好。呼吸支持时间从数小时到几十小时不等。

　　一输注低分子量右旋糖酐发生过敏性休克患者，行右深静脉穿刺。数小时后在穿刺部位出现巨大的血肿。实验室检查证实已发生DIC。该病例早期未认识到休克病人DIC发生的可能性，未严密观察病情变化，到出现明显临床症状时已失去最佳救治时机。
　　一脑膜瘤手术患者，术中回收自体血800ml左右，输入体内后发生伤口广泛渗血，血压不能维持。继续输入红细胞、血浆、冷沉淀等，维持生命体征。分析术中渗血原因，考虑可能是手术操作不当，回收失血不仅是脑膜外的血液，还混有脑内的组织，其中含有丰富的促凝物质，由此导致DIC。早年还曾发生过因输入颅内的自体血300ml而发生DIC，致患者死亡的病例^[2]。
　　另一患者因外伤需做椎体探查手术。患者体重40kg，术中失血约1200ml，出现失血性休克征象，快速回输混有来自椎体髓腔的自体血578ml，血压持续降至80mmHg以下。给予麻黄碱无效，心率减慢，随即心跳停止。立即将病人由俯卧改仰卧位，行胸外按压，予以肾上腺素、利多卡因等药物，15min后心跳恢复。加快输入自体血、浓缩红细胞悬液，冰帽降温，多巴胺维持血压。待生命体征平稳后再次俯卧位手术，此时术中创面广泛渗血。术后皮下有淤血斑，穿刺部位有渗血并血肿形成。转入ICU后患者呈深昏迷，腹部膨隆，无尿；Hct 14%，APTT>169s，FIB 1.7g?L^-1。经输注浓缩红细胞液、FFP、冷沉淀、纤维蛋白原和浓缩血小板，凝血象渐渐恢复正常。术后第二天剖腹探查，切除回盲部坏死的小肠两段，腹胀减轻。24小时后腹胀又渐明显，第二次剖腹探查再次切除坏死肠段。终因缺氧无改善，血压下降，血管收缩药无效，放弃抢救，死前Hb 48 g?L^-1，Hct 14%，血小板（Plt）23×109/L，FIB 4.28 g?L^-1。该患者由于严重创伤，心跳骤停、失血性休克等多种因素引起DIC，病情发展迅速。DIC导致肠系膜血管栓塞者少见，诊断比较困难，救治的成功率较低。
　上述例子说明疾病的病因和病情发展的过程，在诊断时的重要性。

三、严重程度判断
　　目前尚无满意的急性DIC严重程度的判断标准^[3]。一般主要是根据血浆纤维蛋白原含量、血小板计数、症状和体征判断。轻度：纤维蛋白原>1 g?L^-1，血小板>50×109/L，仅有轻度出血；中度：纤维蛋白原0.5～1.0 g?L^-1，血小板20～50×109/L，有较广泛出血，皮肤黏膜栓塞或轻度脏器功能不全，低血压或早期休克表现；重度：纤维蛋白原<0.5 g?L^-1，血小板<20×109/L，表现为严重出血、休克及脏器功能衰竭。
　　预后很差时，纤维蛋白原<80mg?L-1，血小板<50х109/L，血糖<2.8mg?L-1，血浆游离血红蛋白>800mg ?L^-1。<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

 
　　四、实验室检查
　　在急性DIC的患者有它的特点。临床上高凝状态很难确定，它的进程可快可慢，快者在临床上只见到纤溶状态，慢者可见到血液粘度增加，凝固加快，末梢血管血栓形成等。从实验检查有AT-Ⅲ，PC和PS的活性和浓度降低，FDP和FPA增加，说明血管内有血液凝固发生^[4]。PT、APTT延长说明了凝血因子的消耗。FIB<1.8 g?L-1，也说明其有大量的消耗。
　　血小板数降低，有两个主要原因，一是血液过度稀释，另一是由于DIC时的消耗，两者的重要区别是前者不伴随有FIB的降低，FDP或D-二聚体也不增加。
　　在临床上病人出血不止伴随严重失血性休克，实验室检查发现血小板数和FIB含量均有严重降低，即可怀疑为DIC的急性纤溶阶段，可按DIC紧急处理。过细的检查可以在以后继续进行。

 
　　五、紧急治疗
　　确诊为高凝状态后可进行血液稀释。输入的溶液可选择6%羟乙基淀粉（200/0.5）、右旋糖酐40、琥珀酰明胶溶液或缩合葡萄糖溶液等。如情况紧急，可静脉推注肝素5000U再静脉滴注5000U 每8h一次。如血液不再凝固，可停用肝素，改用其它的药物治疗。
　　DIC的危险性在于一旦发生纤溶，病人发生不可控制的出血和严重的失血性休克，可以立即致死。内科疾病如系统性红斑狼疮、钩端螺旋体感染，可突然发生消化道、肺、脑内出血而死亡，临床上已有报道。紧急处理包括迅速大量补充浓缩血小板、纤维蛋白原、冷沉淀、新鲜冰冻血浆。如有微血管溶血性贫血，还应输注浓缩红细胞悬液。
　　在此治疗基础上必须使用肝素，以低分子量肝素为好。每小时滴入500～1000U。不必测定APTT，以升高FIB浓度为准则。
　　如发生纤溶又难以控制，可用抗纤溶药，6-氨基己酸1g ?kg^-1，或止血环酸10mg ?kg^-1，每8h静脉注射一次。千万记住不可以在未用肝素的情况下单独使用抗纤溶药。

　　六、合并症防治
　　DIC最严重的合并症，莫过于因渗血不止，休克而死亡。其它见到的合并症有指（趾）端坏疽、肺内微血栓形成造成缺氧和呼吸衰竭、肾微栓形成造成无尿和肾衰、小肠微血栓形成造成小肠节段坏死。当然在其他部位的微小血管的血栓形成，可引起局灶性坏死和产生的相应的症状和体征。
　　合并症的防治，主要是在补充凝血成分纠正止血障碍的同时，必须使用肝素或低分子量肝素防止有新的血栓形成。重要器官如脑和肺，要密切注意脑内发生梗塞，以及肺的栓塞。治疗过程主要是密切平衡各方面的矛盾。已存在的问题可能得到解决，而突然发生的新矛盾又可以使抢救失败。

参考文献
1. 宋善俊，王鸿利，李家增. 弥散性血管内凝血. 上海: 上海科学技术出版　社, 2001, 第2版，199～294

2. Heesen M, Winking M, Kemkes-Mattnes B, et al. What the neurosurgeon needs to know about the coagulation system. Surg Neurol, 1997，47 (1) :32～4

3. Flecher B. The diagnosis of disseminated intravascular coagulation. 血栓与止血, 2003，9(2): 51

4.  Tencate H, Timmerman JJ, Levi M. The pathophysiology of disseminated intravascular coagulation. Thromb Haemost, 1999, 82 (2) : 713～7