The Theory and Models of Epidural and General Combined Anesthesia<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

李忠田 Zhongtian Li 主任医师
Department of Anesthesiology, the 2nd Affiliated Hospital, Ningxia Medical College, Yinchuan 750001

ABSTRACT

Through comparing the advantages and disadvantages of epidural block and general anesthesia, the joint point (or cardinal point) of the epidural-general combined anesthesia was searched. Muscular relaxants and inhalational agents are usually not necessary, and mechanical ventilation is easier under the combined anesthesia. The commonly used mode is that light general anesthesia is performed after epidural block, including induction with fentanyl, droperidol and tranquilizer, tracheal intubation after tracheal surface anesthesia, and maintenance with intravenous fentanyl-procaine or propofol. Patient controlled epidural analgesia is better after thoracic, abdominal and limbs surgery.

　　近年来，硬全联合麻醉在国内普遍应用。综观诸多文章报道，感性的应用体会多，深入的理论探讨较少。本文结合我院硬全联合麻醉的实践，从提高麻醉质量的目的出发，探讨硬全联合麻醉的理性认识，以寻求的理论指导下的最佳模式。

　　一、硬膜外阻滞（EB）和全身麻醉（GA）的比较
　　从表1不难看出，全麻术中管理安全，主动服务于手术是其优点。而克服术后恢复差、并发症多，关键在于药物的择优和减量；硬膜外阻滞虽然手术后恢复好，但术中管理潜伏的危险性大，对手术服务的被动性有时很突出，关键在于实施机械通气才能改变被动；全麻和硬膜外有明显的互补性，如浅全麻过强的应激反应，和硬膜外联合容易解决。

　　二、硬全联合麻醉（epidural and general combined anesthesia, EGCE）各种因素的作用和地位分析
　　EGCA改变了单一麻醉方式中诸麻醉用药的地位和作用。
　　硬膜外阻滞由于使手术局部有恒定的无痛和肌松作用，无疑是EGCA的主体，全身用药不再是直接为手术创造条件为主要目的的，而是为完善硬膜外阻滞服务，主要是克服内脏牵拉痛和达到机械通气的耐受性。
　　原硬膜外阻滞中的强化用药，不再为呼吸抑制担心而应用受限，可选择强效镇痛药芬太尼以达到完善的镇痛效果。同时可利用芬太尼呼吸抑制效应达到耐受气管插管，顺应机械通气的目的。芬太尼对中枢抑制轻，半衰期短，有特异性拮抗药，可控性好，苏醒及时而安静。
　　诱导用药，选择氟哌利多、地西洋，意在强化芬太尼的药理作用和对抗其恶心、呕吐及肌紧张副作用，产生遗忘，防止觉醒，以达到深强化或浅全麻状态。因其时效较长，多于诱导期单次使用，既可维持气管插管时的低应激状态，又可协同芬太尼维持浅全麻于手术全过程。可选择小剂量的肌松剂协助插管。短时间的手术可用异丙酚辅助诱导。
　　原全麻常规用药吸入剂，因无需加深中枢神经的抑制达到手术局部的要求，可以省去不用，醚类吸入剂有抑制循环的作用，在硬膜外阻滞下吸醚有双重循环抑制的弊病，不利于稳定循环[7]，另外不用吸入剂尚有不污染环境，有利于保护肝，肾功能和减少苏醒期恶心，呕吐的良好作用。
　　原全麻常规用药肌松剂，由于硬膜外阻滞的手术肌松作用和芬太尼良好的机械勇气顺应性，作用地位也发生了变化，其在单纯全麻时是不可缺少的，在硬全联合麻醉中，一般可不用，在诱导及肌松不良时可少用，在精细手术操作期间，可择时暂用。不用或少用肌松剂，有利于掌握麻醉深度，弥补浅全静脉麻醉中知晓的问题；有利于明确苏醒期催醒问题的处理；有利于术毕呼吸的恢复，尤其是有肝、肾损害合并症患者；有利于避免肌松拮抗并发症，尤其是对老年及心脏病患者。
　　当然，由于部分硬膜外阻滞存在着失败和阻滞不全及耐药问题，也存在临时改变手术方式和不宜继续硬膜外阻滞的特殊情况，随着硬膜外阻滞主导地位的下降，吸入麻醉药和肌松剂常在术中必要时起辅助或重要作用。

　　三、硬全联合最佳模式及管理


　　硬全联合组合原则：全身用药应主要体现少而优的原则。所谓少，不仅是乃是的减少，也是用药品种的减少；所谓优，即所用药物同时应具备镇痛作用强、机械通气适应性好、对吉枢抑制轻而苏醒快的特点。其他诱导或辅助用药，也应体现上述的原则。硬膜外用药既要考虑手术的需要，又要考虑不影响术后呼吸功能的恢复。
　　根据以上原则，对上腹、胸部、颈部手术可采用以下组合模式：常规硬膜外穿刺注药置管注药，颈胸部手术宜选用1%利多卡因和0.25%布比卡因合剂或0.25%罗哌卡因，上腹部手术则选用1.5%利多卡因和0.25%地卡因合剂。诱导：地西泮0.15-0.2mg/kg或咪唑安定0.08-0.1mg/kg，氟哌利多0.05-0.1mg/kg或异丙酚1mg/kg，芬太尼2-3μg/kg，依次静注，可酌情予维库溴铵0.04mg/kg，去氮给氧，暴露声门，气管内1%地卡因3ml表麻插管，机械通气，麻醉维持：实用经济型，适用于基层，2小时左右的手术，每25±5min间断静注芬太尼2μg/kg，维持浅全麻和机械通气[8]；时间较长的手术，诱导用药量可增加，以1%普鲁卡因??0.0001%芬太尼（PF液）静滴维持浅全麻和机械通气[7]，第一小时以3.5-4ml/kg滴入，以后递减，2小时后追加首剂之半的安定，以防猝醒，并硬膜外续药。辅助用药普鲁卡因，诱导快，苏醒快，对中枢神经和循环系统控制轻，插管耐受性好，并有稳定心率的优点，可与芬太尼有很好的协同。优选时尚型，适合于有条件的医院及经济条件好的患者，用异丙酚3.5-4mg/kg/h微泵静脉注入，1-1.5h酌情追加芬太尼1μg/kg。
　　在麻醉管理上，要注意硬全联合麻醉插管时血压下降这一特点，其原因可能是多方面的，主要是硬膜外阻滞交感神经效应和安定、芬太尼协同扩血管效应相加的结果9。预防诱导低血压可于麻醉前输入一定液量，根据年龄、体质和循环状态可以暂不足量硬膜外给药，减少安定用量或以乙托醚酯代替，同时常规备好麻黄素。麻醉尝试以机械通气顺应性和是否肢动做标准，凡机械通气好者，无肢动为麻醉平稳，否则应临时追加芬太尼或安定，或调整用药量及滴速。硬膜外续药要依据手术结束的时间决定药量，用药选择（手术后期最好给予少量短效利多卡因填充）。全身用药在联合麻醉中不必和手术完全同步，在主要手术步骤完成后即可减少或停止全身用药，以期在缝皮前后则可达到意识和呼吸的基本恢复，提前或术毕时即可拔除气管导管。对个体差异较大者，必要时可予以氟吗西尼、纳洛酮或多沙普伦对抗。手术后期静注胃复安或恩丹西酮对预防苏醒期恶心、呕吐很有必要。<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

　　四、硬全联合麻醉的评价
　　对一种麻醉方法的评价，要以提高麻醉质量为标准。所谓麻醉质量应包括以下几点：①麻醉安全系数高，对任何麻醉、手术意外都能主动防范。②完善的止痛，满意的肌松。③麻醉稳定可控，对手术的任何特殊要求都能主动满足。④最大限度减少对机体各器官系统，尤其是中枢神经系统、呼吸系统的抑制，不加重肝肾负担和损害，做到术后呼吸健全醒得快，认知好，无呕吐。⑤最大限度减少应激反应的生理干扰。⑥术中产生遗忘，避免精神恐惧和创伤（包括保护性医疗）。⑦有利于对抗和发送病理合并症，并避免病理合并症对麻醉的影响。
　　在硬全联合麻醉中，全身用药及其所提供的气管插管和机械通气，为硬膜外阻滞赢回了两主动一完善：即对麻醉手术意外的主动防范，对手术要求的主动服务，完善的手术止痛，包括精神恐惧、创伤的遗忘，使硬膜外阻滞中①、②、③、⑥项得到加强，保留④、⑤、⑦项专长；而硬膜外阻滞所奠定的手术局部所需的良好条件，为全身用药的减少、择优、早停提供了可能，也为降低应激反应创造了条件，从而大大减轻了全麻对机体的两干扰一影响：对中枢神经、呼吸系统、肝肾等的直接抑制性干扰；对应激反应所产生的循环、代谢、免疫、凝血等间接耗竭性扰乱；肝肾等病理合并症对延缓意识清醒、呼吸恢复的病理影响。从而使全麻条件下④、⑤、⑦项的要求得到实现，而保留①、②、③、⑥项的的专长。这样，一个扬长避短的硬全联合麻醉大大提高了麻醉质量。<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

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　　李忠田，男，1946年10月出生。1969年毕业于宁夏大学医疗系，现任宁夏医学院二附属医院麻醉科主任，主任医师，副教授，宁夏麻醉学会副主任委员。从事临床麻醉30年，致力于推管麻醉的临床研究，先后在专业核心期刊和省部级医学杂志发表相关论文9篇。