Progress in anesthesia for cardiac catheterization and radiography in children<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

李甲莲   杨承祥   孙增勤
Jialian Li, Chengxiang Yang, Zengqin Sun

广东省佛山市第一人民医院麻醉科，佛山528000
Fushan First People's Hospital, Fushan 528000

Abstract: As developing of heart intervening in recent years, pediatric cardiac catheterization and radiography has been quickly developed.  Many anesthetic techniques have been reported for this kind of procedures, such as sedation and analgesia, ketamine, and caudal block.  No one is perfect.  Most anesthesiologists recommend ketamine combined with benzodiazepines. Midazolam can increase the analgesic effect and reduce the side effects of ketamine. The combination is a better choice for pediatric cardiac catheterization and radiography.  
　Key words: child; cardiac catheterization; radiography; anesthesia

良好的麻醉是安全地进行小儿心导管术及造影术的前提。无论是那种类型的心脏病变，其心脏功能均已受到不同程度的损害者，导管检查、造影都可能加重患儿的血流动力学紊乱，甚至发生意外情况。做好必要的观察、有效的监测是麻醉安全的保证。本文就小儿心导管术及造影术的麻醉进展进行综述。

一、患儿的特点
　　心导管术及造影术的患儿年龄小，常见为先天性心脏病，包括动脉导管未闭、房室间隔缺损、肺动脉高压、肺动脉狭窄、腔静脉畸形、大血管错位、转向分流、法乐氏联症等。目前在造影检查时，国内许多有规模的大医院已采用电视影像与电影同步摄影的方法，对麻醉的深度要求有所降低，心电图及心腔测压是心导管检查期间监测的必要项目。麻醉科医师应掌握患儿的病情特点。

　　二、麻醉特点
　　为了保持患儿安静、无痛，并维持呼吸、循环功能的稳定，一是选用对心血管功能抑制轻、且不增加氧消耗的麻醉药，通常使患儿处于催眠镇静或基础麻醉状态下，吸入空气或氧气即能满足上述要求的麻醉。二是在不同类型心脏病变的病儿中，注意麻醉对心功能的不同程度损害的影响。
　　1. 了解手术及麻醉的要求：
　　在心导管检查及造影时，除了动静脉置管操作有锐痛外，整个过程有程度不等的腹胀或不适，又需较长时间的固定体位。所以，小儿需要在麻醉下才能配合手术。选择适当的麻醉药，既要保证患儿手术的顺利进行，又要保证患儿的心血管系统处于相对稳定的状态。
　　心导管的检查分为右心导管和左心导管两类。右心导管检查为诊断先天性心脏病的重要手段，病例多为小儿和青少年，除少数有生长发育不良或循环功能严重不全外，一般情况及循环代偿功能大多比较良好。左心导管检查主要为诊断后天性心脏病和大血管病变。尤其是左心造影，当将造影剂加压快速注入时，就可能引起病人的应激反应和不适，甚至出现严重并发症。如发生会增加麻醉期间的危险性，故应引起麻醉科医师的警惕。必要时，及时进行麻醉处理，以避免或减轻对机体血流动力学和组织氧耗的影响。在围术期应做到：保持病人绝对安静，无兴奋、激动、躁动、挣扎发生；保持循环稳定、避免血压、心率波动；保证呼吸道　通畅，保持自主呼吸良好 ^[1] 。
　　使用镇静剂进行小儿心导管术的检查，国外在上个世纪六十年代中期就已有报道。我国最早在上个世纪七十年代初，上海新华医院也开展了小儿心导管检查及心脏介入疗法，报道了肌注2.5%硫喷妥钠20 毫克／公斤的基础麻醉下进行小儿心导管检查。也有报道使用冬眠、羟丁酸钠、氯胺酮等方法进行小儿心导管检查。八十年代曾有将小儿骶管麻醉用于心导管和心血管造影术的报道 ^[2] 。也有用冬眠、地西泮、氯胺酮进行婴幼儿心导管检查及心血管造影的麻醉 ^[3] 。自九十年代以来，大部分学者都选用氯胺酮或氯胺酮复合安定类药物。因为氯胺酮静注、肌注都有效，虽然动物实验证实氯胺酮对心肌有直接抑制作用，但临床上氯胺酮并不改变先天性心脏病患儿的血流动力学过程，不改变肺循环血流与体循环血流的比例，也不改变心内分流方向 ^[4] 。
　　2. 氯胺酮复合咪唑安定方法的优点：
　　咪唑安定为水溶性，消除半衰期短，对呼吸、血流动力学影响小，有镇静、催眠、抗焦虑、抗惊厥作用，对局麻药的毒性反应也有一定的预防作用。咪唑安定既可加强氯胺酮的镇静镇痛作用，也可对抗其副作用，减少氯胺酮的心血管不良反应，血流动力学稳定。尤其是冠状循环自动调节得以维持 ^[5]。 Christian 等报道 ^[6] ，静注镇静剂量的咪唑安定可抑制缺氧性通气反应，并能减弱低氧血症引起的代偿性呼吸增快和心率增加等反应。但在左心发育不全、冠状动脉有异常及主动脉缩窄，或引起冠状动脉供血不足时，应禁用氯胺酮。因为当冠状动脉供血不足用氯胺酮后，可引起儿茶酚胺释放，可诱发心动过速、心室颤动，故禁用。

　　三、心导管检查及造影术的麻醉处理
　　根据小儿心导管术和心血管造影术的麻醉要求，麻醉期间应及时做如下处理：                        
　　1. 补液：在导管检查前应常规静脉补液。一是起到补充能量的作用；二是安全的需要；三是维持循环血容量。心导管检查过程中需采集血标本，一般  50 ml 失血量可使婴幼儿足以导致低血压。故补液在小儿心导管术及造影术中非常重要。
　　2. 防止心律失常：心律失常是心导管检查主要的并发症，以室性早搏多见，约占并发症的 60% 。国外报道 ^{[7, 8]} 心导管检查并发症的发生率为 3.6%，心血管造影术并发症为   4.5%，死亡率为 0.26% 。其机制与心导管在心腔内操作或造影剂对心内膜直接刺激有关。若出现时，首先应将导管退离右室壁或暂停操作，多可恢复。其并发症的发生率也与操作者的经验有一定关系。
　　3. 纠正低血压：低血压多由缺氧、麻醉过深、失血、心律失常等因素所引起，处理时应根据不同诱因，予以针对性地进行处理。心律失常所致的低血压，只要纠正心律失常后即可得到恢复。造影剂刺激血管壁，可反射性地引起周围血管扩张，出现暂时性低血压，可肌注麻黄碱、甲氧胺类等升压药予以纠正。心导管检查过程中，往往因穿刺困难及采集血标本等因素，对体质极差的婴幼儿，则可足以导致低血压，甚至休克。必要时做等量输血。
　　4. 预防呼吸抑制：多与麻醉处理不当有关。若药物选用不当, 或因剂量过大, 若静脉注射速度较快，特别是在已应用麻醉性镇痛药的情况下，更易诱发呼吸抑制，亦可继发性影响循环功能的稳定性。
　　5. 防治心衰或急性肺水肿：尤其是对已有充血心力衰竭及紫绀型的婴幼儿，因经心导管输入的液体过多而诱发心衰或肺水肿。
　　6. 急性脑缺氧及体温过低的处理：对于肺动脉高度狭窄、法乐四联症等患儿，当心导管通过狭窄的右心流出道而堵塞血流时，引起急性脑缺氧性晕厥，可出现神志模糊、低血压、脉搏微弱、心动过缓等。体温过低时也可引起通气不足，诱发心率失常及低血压。应注意保暖，停止心导管检查，并将病人头部放低、吸氧以及对症等处理。
　　心肌梗塞在小儿心导管术和血管造影术中较少见。
　　在小儿心导管术和血管造影术中，应严密观察和监测病情。尽管现代化的监测仪器已给临床提供很多方便，但任何仪器都不能代替麻醉科医师的临床观察。小儿麻醉期间病情变化快，应进行血压、心率、心电图、脉搏氧饱和度(SpO2) 、体温等监测。特别是SpO2 的监测，是近几年来小儿麻醉监测中的较大进展，具有无创伤性，可连续性测定，应用方便，数据可靠等优点，为早期发现低氧血症提供了可靠的监测条件，同时还可指导吸入氧浓度，大大提高了小儿麻醉的安全性。 <?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

参考文献
1. 刘俊杰, 赵俊主编. 现代麻醉学．第二版，人民卫生出版社，1998, 949
2. 袁惠芬. 中华小儿外科杂志，1987，1 : 11－12 .
3. 马将骏等. 中华小儿外科杂志， 1988，1 : 23 － 25 .
4. 周爱卿. 先天性心脏病诊断与治疗．山东科学技术出版社， 1998, 36.
5. 郑斯聚. 国外医学，麻醉学与复苏分册， 1989, 10 (2), 104~107.
6. Frager RJ, et al. Anesthesiology, 1978;  41:49.
7. Braunwald E, et al. Circulation, 1968 ; 37 (suppl. 3) : 1.
8. Stanger P, et al. Circulation, 1974 ; 50 : 595.