Prevention of Perioperative Myocardial Ischemia<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

戴建强  屠伟峰
广州军区广州总医院全军临床麻醉中心, 广州 510010 
Jian-qiang Dai， Wei-feng Tu
Department of Anesthesiology, Liu Hua Bridge Hospital, Guangzhou 510010, China 

ABSTRACT

Myocardial ischemia has been a perioperative familiar pathologic phenomenon in elder and patients with coronary heart disease more and more. Myocardial ischemia of sufficient severity or prolonged duration may result in myocardial reversible or irreversible damage, which accounts for high perioperative death rate in patients with coronary heart disease. This brief review outlines established methods used for the prevention of myocardial ischemia and also discusses the potential future therapeutic strategies that may attenuate myocardial ischemia.
Key words: Perioperative; Myocardial ischemia; Prevention
Corresponding author: Jian-qiang Dai, MD; E-mail:Djq911@ mail.china.com

围术期严重或长时间的心肌缺血可引发心肌可逆性损害如心肌抑顿或不可逆性损害如心肌梗死、恶性室性心律失常或心原性休克，是围术期冠心病患者死亡率增高的重要原因。目前拟施行手术的冠心病患者日益增多，且在围术期极易发生心肌缺血，但麻醉工作者仍可通过药理和麻醉干预的手段，减少冠心病患者围术期心肌缺血的发生并改善其预后。本文对围术期有关心肌缺血的预防措施作一简述。

一、心肌氧供和氧耗^[1]
　　通常认为当心肌的氧耗大于氧供时，即可导致心肌缺血。左室心肌氧耗主要依赖于心率、心肌收缩力和左室负荷三个因素，其中，心率对左室心肌氧耗的影响最显著，心率的增快不仅可导致氧耗量的极度增加，而且由于舒张期的缩短可使冠脉狭窄部远端的灌注受到损害，其中左室心内膜下组织尤为严重，然后随着狭窄程度的增加，冠脉灌注压所起的作用逐渐变得更为重要。正常情况下，心肌血流能自动调节，但狭窄程度增加后，远端冠脉血管床反应性扩张的能力被削弱，血管的自动调节不足以维持充足的冠脉血流，此时局部心肌的血流将直接依赖于冠脉灌注压。在围术期，β1受体的激活、左室前后负荷的改变、血液流变学及血球压积的变化等，都可影响到心肌的氧供/氧耗，引发或加重心肌缺血。但是，在围术期合理地应用一些药物可使心肌的氧供/氧耗关系发生改变，达到预防心肌缺血的目的。
　　防治心肌缺血的传统药理学途径着重于改变氧供/氧耗关系，新型疗法则在细胞或线粒体水平改变心肌的氧耗，而不影响全身及冠脉血流动力学（见附表）。心肌缺血受多种因素影响，没有一种单一的治疗方法能适合于所有患者，对于冠心病人而言，预防心肌缺血显得尤为重要，研究证实β受体阻滞剂在预防围术期心肌缺血方面的作用要胜过麻醉方式的选择。

二、药物方面的预防
　　1. β受体阻滞剂^{[1, 2]}
　　β受体阻滞剂是迄今为止唯一被证实能预防心肌缺血的有效药物，并可降低冠心病患者在围术期的致残率和死亡率。阿替洛尔具有抗缺血作用，可防止心肌再次梗死，并能降低围术期心肌坏死和充血性心力衰竭的近期及远期死亡率。Mangano等人的研究也证实了行非心脏手术的患者，预防性的应用β受体阻滞剂的有效性，与固定的、预先确定的药物剂量相比，选择性的剂量或许能发挥更大的益处。Raby等证实应用艾司洛尔使心率维持在较低的水平，能显著降低术后心肌缺血的发生。
　　β受体阻滞剂的抗缺血机制与降低心率和心肌收缩力有关。心率的降低使舒张期延长，可增加冠脉灌注的时间，增加心内膜下血流，同时，心率的降低亦能降低心肌氧耗。β受体阻滞剂降低心肌氧耗后，正常部位的冠脉张力增加，因而可逆转冠脉窃流。另外，该类药物还有重要的抗心律失常作用。在大部分病人，通过Starling 机制，β受体阻滞剂引起的心率降低，能被增加的每搏量所补偿，心输出量可维持不变。
　　2. α2受体激动剂^{[1, 3]}
　　α2受体激动剂，如可乐定、右美托咪啶、mivazerol等能降低中枢交感神经系统活性，产生心血管保护效应，可预防术中、术后发生的心动过速、高血压和交感神经紧张度的增强，然而，这些药物降低心率的程度难以预测，且伴随支配动脉血管的交感神经活性降低的同时可能引起冠脉灌注压的降低。但在预防心肌缺血方面，α2 受体激动剂可能要好于β受体阻滞剂，因为前者既可降低外周α受体介导的、也可降低β受体介导的交感神经兴奋所产生的副作用。已有资料证实，mivazerol可降低围术期心动过速和心肌缺血的发生率。
　　3. 硝酸盐及钙通道阻滞剂^{[1, 4]}
　　硝酸盐是治疗心肌缺血的主要药物。硝酸甘油通过降低左室前负荷和舒张末压可降低心肌氧耗，能扩张心外膜下大的冠状动脉和并行血管，增加冠脉的灌注。硝酸甘油是NO的供体，而后者可能具有直接的心血管保护作用。然而，预防性地应用硝酸甘油能否降低冠心病患者术中心肌缺血的发生率，目前尚难确定；相反，如果使用该药后冠脉灌注压降低，则反而可产生不利影响，尤其是对相对低血容量的病人。因此，该类药物也许应该局限于治疗正在发生的心肌缺血。
　　虽然钙通道阻滞剂可以逆转冠脉痉挛所致的缺血，但其在预防术中心肌缺血上作用不大，而且，该类药物具有多种心血管效应，如尼莫地平和尼卡地平主要影响外周动脉紧张度，通过压力反射可能使心率增加，反而增加心肌氧耗量。相反，盐酸地尔硫卓能降低心率，也许可用于治疗术中发生的心肌缺血，但尚需大 量的临床实验证实。
　　近期的试验和临床研究已显示，在长时间缺血前的短暂缺血（称之为缺血预处理）能显著减轻组织受损程度。缺血预处理能使心肌对随后的缺血具有抵抗力，降低心肌抑顿和梗死的发生率，但是，它本身可能导致组织受损，因此应对其持续时间和严重程度进行精密控制，否则实施缺血预处理带有很大的危险性。<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

三、麻醉技巧的选择^{[1, 4]}
　　针对冠心病患者，有关区域阻滞和全麻的利弊仍存有相当大的争论。主张区域性阻滞者认为它能更大程度地削弱术中的应激反应; 胸部硬膜外麻醉甚至被认为是控制不稳定性心绞痛的可取的重要方法; 挥发性麻醉药单独使用时即可部分或全部消除有害应激反应，辅助小剂量阿片类药效果尤佳。但目前尚难明确在预防心肌缺血方面何种麻醉方法更优越。近年来在动物实验中显示，挥发性麻醉药有重要的心脏保护作用，能加快抑顿心肌的功能恢复，并降低短暂或长时间冠脉阻塞及再灌注后所致心肌梗死的程度，这不单单是挥发性麻醉药的一种有益的附带效应，也许应该被看作是用于术中的一种治疗手段。吗啡和其他δ阿片受体激动剂在体内也能发挥心脏保护作用。
　　大量的研究也没能明确显示区域阻滞复合全麻具有多大的优势，相反，发生低血压的可能性也许会增加，但在一项小样本的研究中证实，它能减少高凝状态和栓塞事件的发生。另一方面，区域阻滞期间由于动脉压可能被充分降低、自动调节能力得到较大地削弱，挥发性麻醉药的应用势必将受到很大的限制，而后者对心脏是有保护作用的。
　　区域阻滞降低了支配静脉和动脉血管的交感神经张力，引起冠脉灌注压的下降，因此对冠心病人很不利；严重冠脉狭窄的病人，动脉压降低的同时伴有冠脉狭窄远端血流成比例的下降。全麻也有它自身的缺点，气管插管和麻醉苏醒时，对交感神经的刺激反应剧烈，这将导致心率、心肌收缩力和左室后负荷很大幅度地增加。
　　实验证实挥发性麻醉药可能具有直接的心脏保护作用，能降低心肌缺血性损伤的程度，包括抑顿和梗死，这种作用已被称为麻醉药预处理(anesthetic-induced preconditioining)，其机制可能与心肌细胞中三磷酸腺苷依赖性钾通道的激活有关，类同于缺血预处理。

四、术后心肌缺血^[1]
　　冠心病患者术中心肌缺血的发生与手术操作密切相关，如大血管手术患者心肌缺血明显多于白内障手术患者。然而，术后发生心肌缺血的机会可能更多，这与始于术中的炎症反应如细胞因子和炎性介质的释放、促凝活性的亢进、纤溶活性的抑制、内皮细胞的受损、动脉硬化斑的不稳定性、血流动力学的改变、麻醉苏醒及镇痛不完全所致交感神经活性的增强等因素密切相关，若得不到早期预防和治疗，可导致心肌梗死, 甚至猝死。有研究证实区域阻滞和术后镇痛可作用于细胞素或通过神经体液通路产生抗缺血作用; 术后鞘内或硬膜外腔注射阿片类药（加或不加区域性阻滞药）或病人自控镇痛，其必要性不亚于连续给β受体阻滞剂。传统的催眠药/镇静药不能消除气道刺激所致的交感神经活性的增强，故针对需长时间机械通气的病人，应使用一些阿片类药（首选吗啡，因为它刺激δ1受体可产生心脏保护作用），况且，后者产生的足够镇痛能够显著降低缺血的严重性。实验证实，α2受体激动剂在术后早期也有一定的应用价值。<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

五、结语
　　针对冠心病非心脏手术患者，应注意：
　　①预防交感神经系统活性的增强：术前镇静、适当应用阿片类药或挥发性麻醉药和β受体阻滞剂降低应激反应、减少儿茶酚胺的分泌，β受体阻滞剂在术前就应使用并持续到术中和术后；
　　②控制心率：心率的降低可增加缺血心肌的氧供、降低氧耗，选用β受体阻滞剂是降低心率最为有效的方法；
　　③保护好冠脉灌注压：在严重冠脉狭窄的情况下，舒张压的降低将导致血流的减少，通过输液、降低麻醉药浓度或应用盐酸苯福林维持正常的灌注压，这是至关重要的；
　　④降低心肌收缩力：应用β受体阻滞剂或挥发性麻醉药能达到降低心肌收缩力、减少氧耗的目的；
　　⑤麻醉药预处理: 应用挥发性麻醉药和阿片类δ1受体激动剂因刺激三磷酸腺苷依赖性钾通道，可起到类同缺血预处理的作用。

参考文献
1. Warltier DC, et al. Anesthesiology, 2000, 92(1): 253-259.
2. Hariharan V. Anesthesiology, 2000 , 93(6): 1531-1533.
3. Nishina K, et al. Anesthesiology, 2002,96(2): 323-329.
4. 屠伟峰, 戴建强. 临床麻醉学杂志, 2003, 19(7):434-436.
戴建强，男，32岁，麻醉学硕士，现为广州军区广州总医院全军临床麻醉中心主治医师，在核心期刊上发表各类医学论文10余篇。目前主要从事围手术期心脏事件的系列临床研究。