赵立红    编译
周建新    审校
北京天坛医院ICU， 北京100050<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

吸入一氧化氮应用于急性缺氧性呼吸衰竭
(Sokol J, Jacobs SE, Bohn D. Inhaled nitric oxide for acute hypoxemic respiratory failure in children and adults (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2002.)

　　许多全身疾病均可导致急性缺氧性呼吸衰竭(AHRF)，各年龄阶段均可发生。到目前为止，尚无任何唯一有效的治疗手段可以改善AHRF的生存率。作为一种强效肺血管扩张剂，吸入一氧化氮(iNO)应用于AHRF，各研究结果间存在差异。同时，也未发现明显的严重并发症。目前普遍认为AHRF的生存率由基础疾病决定，因此iNO并不一定能影响AHRF转归。为评价iNO在AHRF转归中的作用，Sokol等进行了相关系统评价。检索Medline、EMBASE、Cochrane图书馆、CINAHL、以及回顾性文章的引用文献。手工检索相关期刊和会议论文汇编。与在该领域发表文章的作者联系，以获得正在进行的研究信息。文献纳入标准为在常规治疗基础上进行iNO与吸入安慰剂间比较的随机对照试验(RCT)，研究对象包括儿童和成人。两位研究者独立提取数据。根据1995年Schult建立的方法评价文献质量，并应用Review Manager MetaView3.1软件进行统计处理。选择固定效应模型进行数据的定量合成。在可能的情况下，进行不同剂量iNO效果的亚组分析。共5篇、535例AHRF患者纳入系统评价。结果显示iNO不能改善AHRF生存率(无交叉组：RR0.98, 95%CI 0.66,1.44；未开盲的交叉组设计：RR1.22, 95%CI 0.65, 2.29)。1篇研究结果提示iNO在治疗的第一个24小时内改善氧合情况：平均氧合指数变化为-3(95%CI -5.354, -0.646)，PaO2/FiO2平均升高35(95%CI 20.236, 49.764)。由于符合标准的纳入资料有限，非机械通气天数在治疗组和对照组间无差异，不同剂量iNO间也无显著性差异。对于其它疗效指标，如住院时间和ICU滞留时间，仅有分散的研究报道。无研究报道直接由iNO导致的并发症。该系统评价结果提示，iNO仅可短暂改善AHRF患者的氧合状况，而对病死率无影响。目前尚缺乏iNO对其它疗效指标影响的资料。由于缺乏针对参加试验者的长期随访，目前尚不能判断iNO的远期副作用。今后在进行iNO与安慰剂间的对照研究时，应按原发病分类，并评价临床转归。

　　高张和等张晶体液用于重症患者
　　(Bunn F, Roberts I, Tasker R, Akpa E.  Hypertonic versus isotonic crystalloid for fluid resuscitation in critically ill patients (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4 2002.)
　　目前普遍认为高张液体能够更有效的扩容，升高血压，在短时间内输入少量高张液体即可起到作用。但在另一方面，应用高张液体扩容也可能有严重的副作用。为了评价高张液体能否降低血容量不足患者的死亡率，Bunn等进行了相关系统评价，检索了MEDLINE、EMBASE、Cochrane对照试验注册库和Cochrane创伤组资料库图书馆，并追踪了所有文章的参考文献。文献纳入标准为输注高张晶体液与等张晶体液相比较的随机对照试验，研究对象为外伤、烧伤或行外科手术的病人。两位研究者独立提取数据，评价文献质量。共有17篇869例患者纳入系统评价。12篇文献报道了死亡率，1篇报道了病残率。合并后死亡相对危险度在外伤组为0.84(95%CI0.61-1.16)、烧伤组为1.49(95%CI0.56-3.95)、手术组为0.62(95%CI0.08-4.57)。1篇文献用GLASGOW评分描述了病残率，其相对危险度为0.99(95%CI0.06-15.93)。该系统评价结果提示，对于外伤、烧伤及手术病人，尚无充足的资料说明应用高张晶体液补液的效果明显优于等张晶体液。但是，由于相对危险度的置信区间过宽，并不能排除临床上有显著性差异出现的可能性。因此，仍然需要进行进一步大样本量的临床研究，以评价高张晶体液的临床有效性。

　　胶体液和晶体液应用于危重病人的液体复苏
　　(Alderson P, Schierhout G, Roberts I, Bunn F.  Colloids versus crystalloids for fluid resuscitation in critically ill patients (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4 2002.)
　　目前，胶体液被广泛地应用于危重症患者的补液治疗中，但选择何种胶体液以及胶体液的扩容效果是否优于晶体液，仍是有争议的问题。为了明确应用胶体液对危重症患者死亡率的影响，Alderson等进行了相关系统评价，检索范围包括Cochrane创伤资料库、Cochrane对照试验注册库、Medline、Embase和BIDS科技会议索引，并手工检索了相关论文和综述的参考文献。文献入选标准为需要补液的重症患者，随机或半随机比较应用胶体液和晶体液的试验。研究对象不包括孕妇和新生儿。两位研究者独立提取数据，评价随机分组的隐藏质量进行分级评估。独立分析“双干预措施”的文献，如胶体液配合高张液与等张晶体液进行对比的试验。
　　胶体液和晶体液比较的主要结果如下：
　　白蛋白或血浆: 18篇文献报道了死亡率的数据，包括641例患者。合成相对危险度为1.52(95%CI1.08,2.13)。白蛋白治疗组的死亡危险比晶体液组高6%(1%-11%)。分组隐藏质量差的试验被剔除后，合成相对危险度为1.34(0.95-1.89); 羟乙基淀粉: 共7篇，197例患者纳入评价系统。合成相对危险度为1.16(0.68-1.96)；明胶: 共4篇，95例患者纳入评价系统。合成相对危险度为0.50(0.08-3.03); 右旋糖苷: 共8篇，668例患者纳入评价系统。合成相对危险度为1.24(0.94-1.65)。
　　胶体液配合高张晶体液和胶体液配合等张晶体液进行对比：共8篇文献将右旋糖苷配合高张晶体液和右旋糖苷配合等张晶体液进行了对比，包括1283例患者。合成相对危险度为0.88(0.74-1.05)。
　　该系统评价提示，尚没有随机对照试验提供的证据表明，对于外伤、烧伤和术后病人，应用胶体液进行液体复苏可以降低死亡率。同晶体液相比，胶体液费用高且不能改善生存率。因此，现有证据不支持对上述三类患者继续使用胶体制剂。<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

　　近端股骨干骨折患者在围术期的容量维持
　　(Price J, Sear J, Venn R. Perioperative fluid volume optimization following proximal femoral fracture (Cochrane Review). In : The Cochrane Library, Issue 4, 2002.)
　　近端股骨干骨折(PFF)或“髋骨骨折”是常见的损伤，且多数病人是患有严重合并症的老年人。因此寻找在围术期维持合适血容量的技术十分重要。这些技术包括建立临床补液方案、应用侵入性监测技术如经食道多普勒或中心静脉压监测、以及先进的无创监测手段如脉搏容量描记技术。为了判断对接受髋骨骨折修复术患者，应用何种确定液体容量的方法为最佳，Price等进行了相关的系统评价。检索了MEDLINE、EMBASE、Cochrane图书馆麻醉组对照试验注册库，并手工检索了文章的参考文献以及相关杂志和会议汇编。文献入选标准为比较常规补液方法(对照组)和依照任何另一种标准进行的补液疗法的随机对照试验。研究对象为行股骨干骨折修复术的成年患者。由一人查阅文献并剔除无关文章。两名人员独立进行数据的提取与分析。应用十点法评价文献质量。如果文献不能达到标准或结果存在偏倚则被排除。由于报告缺乏统一性，数据无法合并。共4篇文献纳入系统评价。其中两个研究共有130例患者，在术中采用侵入性血流动力学监测。一个研究随机采用常规疗法或经食道多普勒监测法。另一研究随机采用常规疗法、经食道多普勒监测法或中心静脉压监测。结果显示有创监测均明显增加液体输入量，同时明显减少住院天数。合并的院内死亡率比值比为1.44(95%CI：0.45-4.62)。这些研究均没有进行描述患者出院后的情况及功能恢复状况。无研究报道直接由于检测手段而引起的并发症。该系统评价结果提示，术中应用有创性液体容量监测法可以缩短住院时间，但对病人远期预后的影响尚不清楚。目前尚不能排除有创手段有导致致命性不良反应的可能性。目前尚缺少降低PFF患者不良转归的随机对照研究。

　　成人日间手术术前应用抗焦虑药
　　(Smith AF, Pittaway AJ. Premedication for anxiety in adult day surgery (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4 2002.)
　　当前，日间手术量日趋增多。大多数病人术前存在焦虑，可以通过术前应用抗焦虑药解决，但有延长住院时间的顾虑。为了明确抗焦虑药是否延长日间手术病人的住院时间，Smith等进行了相关系统评价。检索了Cochrane对照试验注册库、MEDLINE、EMBASE、查阅了相关文章和综述的参考文献。手工检索了3个主要的麻醉学杂志，并与5位此领域的研究者和5种术前常用抗焦虑药的生产厂商取得了联系。文献纳入标准为比较术前应用抗焦虑药和安慰剂的随机对照试验，研究对象为接受日间手术的成年人。收集的数据包括：使用的麻醉药物，评价是否有术前用药残余影响的神志状况检查，麻醉结束至可以独立行走或能够出院。由于所用药物不同，没有对试验进行正式的统计合成。共检索了29篇，其中14篇1263例患者的数据纳入评价系统。只有2篇文献特别提到了出院问题，术前用药组并没有延长住院时间。3篇文献用临床标准评价出院条件，用药组和安慰剂组无差异，但未给出具体时间。4篇文献用临床标准和神志状况检查结果评价术后恢复，虽然神志状况有时受损，但术前用药组并没有明显延长住院时间。其中3篇显示了神志状况损伤可能影响到出院时间(用药分别为咪唑安定7.5mg，咪唑安定15mg，安定15mg)。该系统评价结果提示: 目前尚无资料显示术前应用抗焦虑药物影响出院时间。但是，考虑到年龄及麻醉方法的不同，术前仍应慎用抗焦虑药物。<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

　　围术期监测脉搏血氧饱和度
　　(Pedersen T, Dyrlund Pedersen B, Muler AM.  Pulse oximetry for perioperative monitoring (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4 2002.)
　　围术期监测脉搏血氧饱和度(SpO2)可以对术中意外事件进行早期诊断，指导治疗，从而改善预后。但是仅有少量的随机临床试验对此进行了研究，集中在术中和术后恢复室应用SpO2监测围术期低氧血症、术后新出现的肺部并发症及意识障碍。为了明确应用SpO2监测对患者预后的影响，Pedersen等进行了相关系统评价。检索了Cochrane 图书馆、MEDLINE和EMBASE，手工检索了相关论文和综述。文献纳入标准为在围术期(包括术中和术后恢复)对患者进行SpO2监测的随机对照试验。收集的数据包括由SpO2监测发现的围术期意外事件，术中或术后发生的严重并发症，围术期死亡率，术后恢复室或ICU滞留时间。由于研究的转归不同，没有对文献进行正式的合成。共检索到6篇文献， 21773例患者的数据纳入系统评价。仅有2篇文献对有争议的转归进行了特别报道，均认为围术期使用SpO2监测对术后并发症没有影响。另2篇文献用发现低氧血症来评价使用SpO2监测的价值，但没有给出转归结果。研究发现，应用SpO2组的低氧血症发生率低。术后恢复室观察期间，监测组的低氧血症发生率降低了1.5-3倍。术后意识障碍的发生与SpO2监测无关。其它的研究显示，监测组和对照组分别有10%和9.4%的患者出现了术后并发症。两组在心血管系统、呼吸系统、神经系统以及感染方面的并发症无显著差异。住院时间的中位数均为5天，院内死亡率相同。该系统评价提示，应用SpO2监测可以发现低氧血症，但没有证据表明该项监测可以影响麻醉转归。这些研究所得出的相互矛盾的主客观结果提示，应用SpO2监测是否改善预后仍是有争议的问题。