裴丽坚*  医学博士
王  波#  博士研究生
黄宇光** 教授
罗爱伦** 教授
任洪智** 教授
*中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院内科，北京 100730
#中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院麻醉科2003级博士研究生，北京 100730
**中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院麻醉科， 北京 100730<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

　　大样本、高质量的随机对照实验（RCT）是目前评价诊疗措施最可靠的证据，但因耗时、耗资、耗人力，在实际应用中受到一定限制。1979年，英国著名流行病学家，内科医生Archie Cochrane首先提出将所有可得到的单个RCT按病种、疗法集中，经Meta-分析后，得出尽可能真实、准确的综合评价结果-系统综述（systematic review），可以及时为临床实践及卫生决策提供科学可靠的证据^[1]。他的想法得到了一些医生的共识，并用自己的资产启动了最早的研究，结果是惊人的。随着支持者的增多，终于在1992年10月，由Iain Chalmers博士倡导于牛津大学成立了第一个Cochrane中心（Cochrane Centre），一年后，Cochrane协作网（Cochrane Collaboration，CC）成立。Cochrane协作网的目的是收集临床医学各专业和亚专业的全世界临床研究结果，进行系统评价/Meta分析，得出的结果为医疗实践及卫生决策提供科学可靠的依据，为循证医学（Evidence Based Medicine，EBM）提供证据。第一组Cochrane系统综述由怀孕与分娩评价组（Pregnancy and Child Birth Group）制作，这些综述对全世界妇产科的临床实践产生了重要的影响。这一结果引起了世界其它医疗卫生领域的专家及政府的兴趣。现今，Cochrane协作网共有51个评价组，几乎覆盖了所有的医疗卫生领域，Cochrane麻醉学评价组（Cochrane Anaesthesia Review Group，CARG）也于2000年2月8日注册成为Cochrane协作网的一员^[2]。

 Cochrane协作网
（Cochrane Collaboration，CC）

　　1．概况
　　Cochrane协作网是一个国际性组织，旨在通过制作、保存、传播医疗保健干预措施效果的系统评价，帮助人们制订遵循证据的医疗决策。该协作网是以已故的英国著名流行病学家，内科医生Archie Cochrane的名字命名，他在1979年写道：“It is surely a great criticism of our profession that we have not organized a critical summary，by specialty or subspecialty，adapted periodically，of all relevant randomized controlled trials.”（译文:如果我们没有建立专业或亚专业人员对所有相关的随机对照实验进行定期更新的严格的总结，我们的职业必然要受到严厉的批评。）Cochrane协作网继承了这一思想，其目标是保证提供医疗保健各领域高质量、最新的系统评价。其工作原则为：合作；立足于每个参与者的热情和奉献精神；避免重复；减少偏倚; 随时更新; 开展与病人利益和临床实践密切相关的研究;推动发展；保证治疗。Cochrane协作网的另一重要贡献是建立了一套评价对照研究的标准及注册、保存合格研究的电子系统，以方便制作系统综述。
所有的成果均以电子光盘或者因特网形式由Cochrane协作网出版。Cochrane图书馆（Cochrane Library）是Cochrane协作网的主要产品，其内容主要包括：Cochrane系统评价资料数据库（Cochrane Database of Systematic Review，CDSR）、疗效评价文摘库（Database of Abstract of Reviews of Effectiveness，DARE）、Cochrane临床对照试验注册资料库（Cochrane Controlled Trials Register，CCTR）、Cochrane方法学数据库（Cochrane Methodology Database）、其他信息资源（Other Sources of Information），是获得高质量证据的重要来源之一，通过光盘和因特网均可对Cochrane图书馆进行检索。Cochrane协作网请访问：http://www.cochrane.org，Cochrane图书馆请访问：http://www.cochrane.org/reviews。

　　2．组织机构
　　Cochrane中心（Cochrane Centre）：共15个，分布在11个国家。美国有3个（San Antonio，San Francisco和New England Cochrane中心），巴西、加拿大、荷兰、法国、意大利、挪威、南非、英国、澳大利亚和中国各1个。领导小组成员及分工: 主席1人，系统评价专业组代表5人，中心代表5人，用户代表、领域代表、方法学组代表各1人，秘书1人，公司秘书1人（共计17人，来自8个国家）。系统评价专业组：共51个，几乎覆盖临床医学全部领域。
　　3．应用简况
　　Cochrane系统综述（Cochrane systematic review，CSR）很重要的用户是各国政府的卫生决策机构。如：英国的国家医学研究会，美国的国立卫生研究所和卫生决策研究所，澳大利亚的国立卫生研究会等。比如，澳大利亚利用CSR结果制定了晚期乳癌的治疗指南; 英国关于脑卒中病房的CSR影响了英格兰地区的卫生政策; 应用CSR结果还帮助制定了防治骨质疏松的国家指南、制定了医疗保险政策；在美国、加拿大、荷兰等国家，许多国家的治疗指南均以CSR为依据。
　　CSR在指导临床实践方面取得了显著的成绩。丹麦根据CSR结果取消了对孕妇进行常规超声波检查的规定，节约了大量人力、物力和财力；印度利用CSR建立了防治失明的国家项目评价标准; 加拿大根据CSR结果修订了原定降低中风治疗费用，裁减医护人员的计划。在英国，一篇给予低血容量、烧伤和低血浆白蛋白的病人常规补充白蛋白，导致英格兰和威尔士每年增加死亡1000～3000人的CSR引起广泛关注，医务界呼吁禁止盲目使用白蛋白^[3]。
　　药厂使用CSR是近年出现的新趋势。CSR可以帮助药厂了解药物研究趋势，确定开发方向，评价药物疗效，摆脱无序竞争，增强竞争力^[3]。
　　在美国30%以上的大学开设EBM课程。美国Stanford大学用CSR进行直观信息研究，用于网上为社区医师提供治疗咨询。意大利、英国、荷兰用Cochrane图书馆对全科医师急性EBM教育。英国皇家医学院招收检索和评价科研证据的学生、学员全部由英国Cochrane中心推荐。澳大利亚已将EBM作为临床医学生必修的基础学科之一^[3]。


　　总之，目前Cochrane系统评价的记过正在作为许多发达国家卫生决策的依据，影响着这些国家医疗实践、卫生决策、医疗保险、医学教育、医疗科研和新药开发，促进21世纪的临床医学从经验医学向循证医学的转变。<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

  Cochrane麻醉学评价组
（Cochrane Anaesthesia Review Group，CARG）<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

　　1．概况
　　Cochrane麻醉学评价组由一组麻醉学者于1997年初建^[4]，1999年5月在荷兰阿姆斯特丹举行的欧洲麻醉医师协会（the European Society of Anaesthesiologists，ESA）第7届年会上正式成立。2000年2月8日注册成为Cochrane协作网的一员，网址: http://www.cochrane-anaesthesia.suite.dk/。
　　CARG的目标是制作以随机对照实验（RCTs）及其它临床对照实验（CCTs）为基础的的系统综述来评价干预措施的疗效及收益，主要涉及以下几个方面：
　　* 麻醉学
　　* 围术期医学
　　* 重症监护学
　　* 入院前医疗保健
　　* 复苏
　　* 急诊医学
　　2．组织机构
　　CARG编辑办公室设在丹麦首都哥本哈根的比斯柏格(Bispebjerg)大学医院麻醉科。
　　CARG编辑办公室成员

　　CARG编辑组成员：
　　2位协调编辑（Co-ordinating Editor）Tom Pedersen与Ann M∮ller，均来自于丹麦的哥本哈根；10位编辑（Editor），分别来自于美国、英国、加拿大、澳大利亚、中国、哥伦比亚、奥地利、瑞士、新西兰等9个国家；1位统计学编辑；1位评论编辑及1位协调员Jane Cracknell（Bispebjerg大学医院麻醉科，电话: 45-35313014，传真: 45-35313339，E-mail: carg@cochrane.dk）组成。
　　3．CARG工作情况总览
　　截止到2004年1月份，CARG共发表CSR11篇^[5]，研究方案37篇，已注册的研究题目47个。截止到2002年，CARG共有820名组员，仅2002年1年即增加了97名，大部分来自于发达国家，但越来越多的发展中国家的医生加入到CARG的工作中，比例迅速增长^[5]。
　　研究方案及CSR以电子出版物的形式出版并存储于Cochrane图书馆系统综述数据库（The Cochrane Library's Database of Systematic Reviews，CDSR）内。Cochrane图书馆每年出版4期。自1999年1月份，出版在Cochrane图书馆的CSR被Medline索引。制作完成的CSR也将以印刷出版物的形式发表。
　　CARG与《麻醉与镇痛》杂志（Anesthesia and Analgesia，A&A）建立了良好的关系。并协商同意将所有CARG制作的CSR发表于该杂志。
　　Cochrane图书馆发表的CSR的摘要可免费在因特网上浏览，其全文及研究方案的全文可从电子光盘及因特网上获得。这使得读者可以方便的对研究方案及已完成的CSR进行评论。已发表的CSR将基于读者的评论或者新的研究结果定期进行修改与校正。
　　4．简要介绍Cochrane系统综述（CSR）的制作过程
　　一份Cochrane综述从注册题目到经CARG编辑办公室编辑出版通常经过3个阶段：
　　* 注册题目
　　* 撰写研究方案
　　* 撰写综述
　　首先，综述撰写者（比如你自己）提出一个综述题目，通过因特网注册。经CARG严密审核后，综述题目通过注册，这一过程大概需要3个星期。
　　此后你就可以开始撰写研究方案。研究方案需要陈述综述的必要性、内容、及方法学策略，必须预先制订出纳入与排除标准等，包括标题、背景、目的、纳入标准、文献检索及评价、综述方法学介绍、利益冲突、及参考文献8个部分。6个月内必须完成研究方案的撰写，通过RevMan 4.2.2软件（Cochrane协作网官方软件）发送至CARG编辑办公室。研究方案需要经一位CARG编辑及两位同等的仲裁员（peer referee）进行严格审核，以确保该综述的临床相关性，是否完善、明确表达了背景信息，是否采用了合适研究方法，收集及合成资料的方法是否合适等。这一阶段非常重要，以避免方法学错误。CARG还将该题目与其它Cochrane评价组之题目进行比较，如一综述题目与某一Cochrane评价组的综述题目重叠，该Cochrane评价组需要提供一同等综述撰写者。研究方案经两次审校后，返还给综述撰写者，并给出CARG建议。研究方案经综述撰写者修订且CARG最终审核通过后，出版在Cochrane图书馆。
　　研究方案发表一年内，综述撰写者有义务将完成CSR制作。综述草稿由一位内容编辑、一位统计学编辑、两位同等的仲裁员及消费者代表认真审核后，他们的意见提供给综述撰写者。综述撰写者有资格忽略该建议，然而，必须回答所有的评论及批评。一旦所有必要的修订均落实，你需要回寄自己综述，并付一封面书，说明修改的原因。当编辑最终通过后，它将被提交给协调编辑出版，在Cochrane图书馆及印刷杂志上发表。
　　需要提醒大家的是作为一位很有潜质的系统综述撰写者，你必须清楚制作一份系统综述是一有重要意义的承诺，因为Cochrane系统综述每年均会更新，或者回答评论或接受新的证据，这也是每位综述撰写者的义务。因此，CARG并不推荐一位综述撰写者撰写Cochrane系统综述，至少需要2位综述撰写者，最好是3位。如果你还没有找到合适的综述合作撰写者，CARG编辑办公室会为你安排一位。


　　5．CARG发表的CSR总览（截止到2004年1月份）^[6]
　　* 骶管硬膜外阻滞治疗男孩包皮环切术术后疼痛与其它方法的比较
　　* 成人心脏外科术后早期拔除气管导管的研究
　　* 高频机械通气与常规机械通气比较治疗急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征
　　* 儿童及成人急性低氧性呼吸衰竭吸入氧化亚氮的研究
　　* 呼吸衰竭气管插管病人应丢弃无创正压通气策略
　　* 近端骨股骨折围手术期液体容量的最佳治疗
　　* 成人门诊手术预防给予抗焦虑药物的研究
　　* 围手术期指氧监测的研究
　　* 罗库溴胺（Rocuronium）与琥珀酰胆碱（succinylcholine）用于快速顺序诱导气管插管的比较
　　* 利多卡因与其它局麻药引起椎管内麻醉后暂时神经综合征（transient neurologic symptoms，TNS）的研究
　　* 低潮气量通气与常规潮气量通气比较治疗成人急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征
　　以上发表的综述均可从Cochrane协作网上免费浏览摘要，CARG已发表的研究方案及已注册的综述题目请访问http://www.cochrane-anaesthesia.suite.dk，以“protocol”或“title”作为检索词。

中国循证医学Cochrane中心
（Chinese Evidence-Based Medicine/Cochrane Centre）<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

　　1996年8月四川大学华西医院（原华西医科大学附属第一医院）开始筹建中国循证医学Cochrane中心，1997年7月获卫生部认可，正式成立^[7]。1997年8月在卫生部主持下，华西医大承办了首届Cochrane协作网学术研讨会，Cochrane协作网主席Chris Sylagy教授出席了会议。来自17个省市的147名代表参加了研讨会，表达了参加Cochrane协作网工作的愿望和热情。1999年3月31日，经Cochrane协作网指导委员会正式批准注册成为Cochrane协作网的第14个中心。中国循证医学中心现有专、兼职骨干10人，已有全国二十余个兄弟院校数名临床及其他专业人员参与。中心的建立和运行得到了卫生部、国家自然科学基金委、四川大学华西医院的支持和国外有关学术团体或组织（包括美国纽约中华医学基金会、中澳机构合作项目、世界卫生组织等）的资助。
　　中国循证医学Cochrane中心的联系方式: 四川成都外南国学巷37号；邮编：610041；电话：86-28-85422078/85422079传真：86-28-85422253/85582944。
　　电子信箱: chinacochrane@hotmail.com; 如需详细情况请访问http://www.chinacochrane.org/。

小  结

　　随机对照试验（Randomized Controlled Trial，RCT）在医学上的广泛开展可与显微镜的发明相媲美。Cochrane协作网（Cochrane collaboration，CC），帮助人们进行以RCT及临床对照试验（Clinical Controlled Trial，CCT）为基础进行系统综述，为循证医学的开展、证据的获得创造了有利的条件。CARG（Cochrane Anaesthesia Review Group）为临床麻醉医生提供了沟通的桥梁。希望通过我们的努力让国内更多的麻醉医生认识CC及CARG，掌握EBM，并在临床工作中实践EBM。
　　最后以国际著名临床流行病学家、循证医学创始人、英国牛津大学John Radcliffe医院循证医学中心教授David Sackett的评论结束全文:“随机对照试验是过去半个世纪中医疗卫生领域中的最重要发展，而未来20年最重要的发展将借助Cochrane协作网传递随机对照试验的系统评价”。

参 考 文 献
1．  Cochrane AL. Archie Cochrane in his own words. Selections arranged from his   1972 introduction to "effectiveness and efficiency: random reflections on the   health services". Controlled Clinical Trials, 1989, 10(4):  428-433.
2．http://www.cochrane.org
3． 循证医学国外应用简况. Anthology of Medicine, 2002, 21(2): 130.
4．http://www.cochrane-anesthsia.suite.dk
5. CARG. Annual Report 2002. http://www.cochrane-anaesthesia.suite.dk
6．CARG. Abstract of Cochrane Reviews. Cochrane Library 2004(1), http://www.  cochrane.org/cochrane/revabstr/ANAESTHA　

bastracIndex.htm
7．http://www.chinacochrane.org

　　裴丽坚，女，26岁，2004年毕业于中国协和医科大学八年制临床医学专业。因成绩优异获得博士学位，现任北京协和医院内科住院医师。2003年11月～2004年7月于北京协和医院麻醉科进行科研训练，师从黄宇光教授。