Application of Transesophageal Atrial Pacing in Clinical Anesthesia<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

安裕文 教授
贵阳医学院附属医院麻醉科，贵阳　550001
Yu-wen An
Department of Anesthesiology of Affiliated Hospital of Guiyang Medical College, Guiyang　550001

ABSTRACT

Transesophageal atrial pacing (TEAP) is a simple, inexpensive，safe, rapid and effective treatment in perioperative period. It could be used in clinical anesthesia for sick sinus syndrome or dubious, severe supraventricular  tachycardia, Torsade de point type of ventricular tachycardia with long QT duration, and electrocardiophysiologic monitoring and study. The attention matter to use TEAP is briefly introduced .
　Key words: Transesophageal atrial pacing; Anesthesia; Surgery
　Corresponding author: Yu-wen An; E-mail: GZXYS@Medmail.com.cn

　　一、心律失常的治疗方法
　　心律失常是临床麻醉中常见的并发症，麻醉期中严重心律失常发生率约为7%。临床上心律失常的治疗分药物和非药物治疗二类。治疗药物分为4类：Ⅰ类为钠通道抑制剂、Ⅱ类为β受体阻滞剂、Ⅲ类为动作电位时程延长药、Ⅳ类为钙通道阻滞剂。非药物治疗包括电复律和电除颤、心脏起搏、导管消融、外科手术。经食道心房调搏（TEAP）则是非手术疗法中临时心脏起搏的手段之一。

　　二、经食道心房起搏技术
　　经食道心房起搏术是将电极导管插入食道这一临近心脏而又与外界相通的器官，进行心电生理捡查及治疗的技术。该技术无创价廉、设备简单、操作方便、应用安全。
　　(一)食道电极导管及安置 
　　导管有双极、三极、四极及多极，可根据不同临床需求选用。TEAP使用最多的是双极导管。电极安置多经鼻孔插入，当导管尖端抵达会厌(约达预定插入深度之一半)时，令患者作吞咽动作，同时顺势推送。一旦导管尖端通过会厌,导管便可长驱直入了。
　　TEAP的最佳导管插入深度（即起搏阈值电压最低的导管插入深度）计算：L=10.2+0.16×身高（cm）。经食道心室起搏TEVP的最隹导管插入深度则是在此基础上再插进3-5cm。
　　(二)食道导联心电图 
　　将心电图机V1导联接至食道电极尾端（负极）即可记录出食道单极导联心电图。当P波最为高大且呈正负双相时，即表示电极（负极）正在左房之后，这也是TEAP最佳导管插入深度的一个可靠标志。
　　(三)起搏脉冲发生器
　　起搏脉冲发生器是用于发放电生理捡查治疗所需的各种起搏脉冲的电子仪器。最简单的起搏脉冲发生器仅需投资近千元，虽只能调节起搏频率和起搏电压这两个参数,但足以供临时保护性起搏、终止阵发性室上速及简单心电生理检查用，如贵州省心血管病研究所研制的LFC-Ⅲ型。较高档的起搏脉冲发生器具有程序起搏功能，如MCS－Ⅲ型。
　　(四)临床麻醉中常采用的起搏方式
　　1. 低频固频起搏：用于保护性临时起搏。
　　2. 分级增频起搏：用于测定窦房结功能。
　　3. 超速起搏（起搏频率高于患者自身心率）多用于终止室上速。
　　4. 猝发脉冲剌激(起搏频率高达300－1000次/分)，用于终止室上速。
　　5. 程控起搏：指能在窦性或起搏心律的基础上发放配对间期自动逐次缩短或延长的单个或多个人工早搏的起搏方式，用于心电生理检查（如测定有效不应期）、终止室上速。
　　(五)心脏电剌激的基本参数
　　1. 阈值电压: 指个起搏脉冲均能1:1起搏心脏的最低起搏电压。
　　2. 起搏电压：实际使用的电压，在TEAP中，一般比阈值电压高2-3伏。
　　3. 起搏脉宽：单个电脉冲所占时限，TEAP时多采用8-10ms。
　　4. 起搏频率：每分钟发放的电脉冲次数。
　　5. 感知：指仪器识别心电信号的能力,只有感知良好，才能实施程控剌激,其延迟发放的人工早搏才能按照编排的参数形成需要的配对间期。
　　6. 步长：指人工早搏的配对间期比上一次缩短（负扫）或延长（正扫）的时限。
　　7. S1S1: 指固频起搏的每两个脉冲之间距,其与起搏频率的关系是S1S1(ms)=60000/起搏频率。

　　三、食道心房起搏应用于麻醉中严重心律失常
　　(一) 病态窦房结综合症或可疑病人，手术时预置TEAP不仅可对严重过缓型心律失常患者作保护性起搏^[1],而且可放心使用某些致心动过缓的麻醉药,如r－OH 、芬太尼、安氟醚及异氟醚1－2MAC时^[2]。典型病例1：女性患者，73岁。尺骨骨折拟行切开复位术，术前追询病史有不明原因晕厥，ECG示Ⅱ度S-AB结性逸搏心律40次/分，Holter示多次短阵房速、房速后紧接长间隙，最长窦性停搏时间4秒，最慢心率32次/分，病人不同意安置永久起搏器。遂行TEAP持续起搏顺利施行了麻醉和手术。典型病例2：患者男性，70岁，拟作腹腔镜胆囊切除术。有高血压病史20年，术前凌晨自服心得安20mg，入室麻醉前ECG示窦缓心率45次/分，注阿托品后效果不显著且作用时间短暂，如用拟交感药又有血压升高之顾忌。麻醉前预置食道电极，术中间断起搏，大大提高了麻醉和手术的安全系数。
　　此外，对颈动脉窦高敏等估计术中因迷走反射有窦性仃搏危险者、心脏直视手术可能发生窦房结功能障碍者，预防性使用TEAP，均能有效确保患者手术安全。
　　(二)室上性快速性心律失常
　　用TEAP能及时终止各种折返机制或触发激动机制的室上速，尤其对下列几种类型具更多优点：
　　1．室上性心动过速尤其是用药物治疗可能产生严重副作用的室上速，如房扑伴预激时，用西地兰、异搏定可缩短旁道前传有效不应期，使经旁道下传比例增加使心室率更快。TEAP则无此类副作用，但应避免使用240次/分以上的频率起搏，以防遇短旁道前传有效不应期（＜250ms＝患者时1：1下传招致危险。典型病例：会诊病人，女，55岁，胆石症，伴风湿性心脏病二尖瓣狭窄并预激综合征。发作性心悸25年，7年前曾因心动过速发作持续三天，药物治疗不仅无效而且病情加剧伴意识丧失，经电复律转危为安。此后每次发作均用TEAP终止，作胆囊切除术前予置食道电极，麻醉手术经过顺利。
　　Ic类药物如心律平因其负性肌力作用或促心律失常作用而不宜用于急性心肌缺血或严重心功能不全患者。当此类患者有可能在围术期发生室上速时，预置食道电极准备终止室上速则无抑制心功能或心肌缺血之虑。Romano等用此法于25例有明确室上速病史的全麻患者，在术中安全有效地终止了7例患者的室上速，包括3例房室结内折返、3例房室反复性心动过速及1例I型房扑 ^[3]。
　　2．Ⅰ型心房扑动(房扑)（即F波频率250-340次/分），临床上房颤心室率较易控制而治疗房扑颇感辣手，因房扑时心室率难以用药物调控，有效药物剂量已达到或接近中毒剂量。采用TEAP终止Ⅰ型房扑则安全可靠，适应症广。可采用程控剌激法、超速起搏或猝发脉冲起搏。TEAP治疗房扑(AF)有三种转归：部分病人直接转为窦性心律；多数病人先转为房颤、再持续数秒到数小时后自行转为窦律;另一部分则转为持续性房颤（多为器质性心脏病、心脏已明显增大者）。
典型病例：风湿性心脏病伴嗜铬细胞瘤患者，在瘤体切除术中发生房扑，先后用西地兰、心律平、艾司洛尔等多种药物均无效，后采作TEAP转为窦律。
　　3．慢－快综合征或可疑者的治疗往往棘手，因为心动过速时对窦房结造成超速抑制，如使用对心脏起搏传导系统有抑制作用的药物终止心动过速后，超速抑制和药物抑制作用相加,可使心率更加缓慢，甚至停搏。典型病例：男性，78岁，冠心病患者，会诊病例。突发心悸，心率150次/分，律齐，ECG示室上速，拟予普罗怕酮50mg静注，当注入20mg时，患者突然神志不清，两手抽搐，血压为0、ECG示窦性停持博，心室律20次/分，立即予阿托品静注后恢复窦律62次/分，10min后ECG又示窦性停搏，室性自主心律25次/分，继以异丙肾上腺素维持心律，之后作TEAP诊为病窦。此类病人可直接使用TEAP终止其室上速，室上速终止后如出现严重过缓型心律失常可立即采用TEAP作临时起搏，可保安全，也可在TEAP保驾下用药物治疗，否则常用的治疗室上速的药物（洋地黄、心律平、普萘洛尔、维拉怕米等）均须慎用。此类病人当伴有严重冠脉疾患应注意，当TEAP频率较快时，应密切监测心肌缺血情况，一般应以较低起搏频率获得最佳的血液动力学状态^[4]。
　　(三)伴Q－T间期延长的尖端扭转型室速
　　伴Q－T间期延长的尖端扭转型室速是危急的临床情况，除应迅速祛除病因、诱因，静脉给硫酸镁外，用阿托品、异丙肾上腺素或TEAP提高心率至一临界心率（多为100－120次/分）,常可迅速终止尖端扭转型室速发作。但手术麻醉期间阿托品、异丙肾上腺素的使用常有顾忌，TEAP应是最佳治疗。方法是从80次/分的起搏频率开始，逐级增加起搏频率10次/分，密切观察心电图，至尖端扭转型室速发作消失时起搏心率即为使心肌复极一致的合适心率，可持续起搏至诱因消失后试停起搏，若室速不再出现即可撤出起搏。<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

　　四、麻醉和手术期调控心率
　　如以关闭不全为主的瓣膜性心脏病需要维持正常较快心率，但全身麻醉期间由于药物因素、交感活性抑制常发生心动过缓，此时用阿托品等很难调控心率于稳定状态，而用TEAP则简便有效。典型病例：女性胆石症患者，78岁，有高血压病史，术前心脏听诊及UCG诊断为主动脉瓣重度关闭不全。麻醉期间心率仅52次/分，用阿托品只能短暂维持心率在60次/分，之后采用TEAP以80次/分持续起搏，患者术中血液动力学稳定直至术毕。 <?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

　　五、监测
　　TEAP可作为一种监测麻醉对心脏电生理影响的手段，以观察窦房结、房室传导系统的功能变化，如我院曾用于观察多种麻醉药和麻醉方法对心脏传导功能的影响^［5、6］。

　　六、TEAP应用时注意事项
　　1．禁用于患食道癌、食道静脉曲张等食道疾病的患者。
　　2．予激综合征旁道不应期＜250ms者，避免使用频率≥240次/分的快速起搏，以防发生1:1下传心室而发生意外。
　　3．起搏效果不佳时，应调整电极位置、起搏电压、起搏时间和起搏频率。
　　4．术中必须使用电刀和电凝时，最好暂停起搏。
　　5．TEAP对房颤、室速、室颤无效,故对可能出现此类心律失常的患者，宜备好除颤器、人工呼吸设备、抢救药品等。
　　6．当存在房室结水平及以下的传导阻滞时，TEAP虽仍可起搏心房，但因不能下传或不能完全下传而不能产生满意的心室率，此时应考虑采用心室起搏。
　　7．少部分患者在TEAP终止室上速时，可出现短阵房颤、室性早搏甚至短阵多型性室速等意外心律失常，但一般多呈良性经过，勿需特殊处理。

参考文献
1． 安裕文，周元植，高鸿，等. 窦房结功能障碍患者手术麻醉中采用经食道心  房起搏。中华麻醉学杂志，1994,14：74－76.
2．  Bosnjak ZJ, Kampine JP. Effects of halothane enflurane and isoflurane on the   SA node. Anesthesiology 1983,58:314.
3．  Romano R, Fattorini F, Ciccaglioni A, et al. Transesophageal atrial pacing in   the management of re-entry supraventricular tachyarrhythmias occurring dur  ing general anesthesia. Minerva Anestesiol. 2002 ;68(11):825-9, 829-32
4．  Hogue CW . Transesophageal atrial pacing in anesthetized patients with coro  nary artery disease .Hemodynamic benefits versus risk of myocardial ischemia.
 Anesthesiology,1996 Jul 85:69-76.
5．  安裕文, 周元植, 王竹梅, 等. 普鲁卡因静脉复合麻醉对老年病人心电生理的  影响。临床麻醉学杂志，1999,15：21－22.
6．  高巨, 安裕文, 高鸿, 等. 低温麻醉下安氟醚及异氟醚对心内传导系统的影响。  中华麻醉学杂志，1999,19：615－617.

　　安裕文，女，贵阳医学院附属医院麻醉科主任，教授，主任医师，硕士生导师，中华医学会麻醉分会委员，贵州省、贵阳市麻醉学会主任委员。科研方向：麻醉与心脏电生理。发表论文数十篇，参编书籍2部，获省科技进步奖三项。国务院津贴获得者。