Anesthesia for Trauma<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

顾海慧#
包晓航* 综述
王景阳# 审校
#第二军医大学附属长海医院麻醉科, 上海  200433
* 第三军医大学附属新桥医院麻醉科, 重庆  400037
Haihui Gu, Xiaohang Bao and Jingyang Wang
Department of Anesthesiology,Changhai Hospital,The Second Military Medical University, Shanghai, 200433
Department of Anesthesiology,Xinqiao Hospital,The Third Military Medical University, Chongqing, 400037

Abstract

With the development of modern industry and traffic, traumatic patients is greatly increased. Complicated trauma is always serious and emergent .  Anesthesia for trauma is a great challenge for anesthetists, as they must treat critical ill patients whose history , injuries, and status are not well known. They are not only have to handle anesthetic problems , but also have to make the treatment of CPR, shock , ARDS , or acute renal failure. In this article we review the basics of trauma anesthesia management, including preoperative evaluation and preparation, airway  management, the selection of anesthetic methods and drugs , fluid management, and common complicates. 

　　一、创伤伤员的特点 
　　伤情紧急、危重、复杂，伤员多处于酒精中毒状态。酒精对机体造成的影响包括意识水平降低，所需麻醉剂量减少，易发生误吸、低体温、心动过速、血管扩张，利尿，加剧头部损伤造成的神经损害和加重伤情等^[1]。伤员具有剧痛，病理生理上存在血容量减少，心功、肾功、呼吸、内分泌等多方面变化。

　　二、术前评估和准备
　　麻醉前评估应从ABC开始：airway(呼吸道)、breath(呼吸)和circulation(循环)。首先给伤员建立通气道，保证足量通气并给氧。随后建立静脉输液通路，输给加温液体。保证ABC后，再检查其它隐性损伤、了解简要病史和进行全面体检(包括评估中枢神经系统)。初步复苏后，对病人胸部和颈椎应进行X拍片检查，抽血送实验室进行生化分析。对于合并腹部、头部损伤和颅底骨折危险者应插入经鼻或经口胃管、导尿管并请有关专科医生会诊。有指征时还需进行特殊检查，如CT、血管造影、腹腔穿刺等。
　　伤员到达手术室后可按以下顺序救治：
　　1. 给氧和维持满意通气
　　2. 测血压
　　3. 连接心电图机，监视心电图
　　4. 建立一条或两条静脉通道
　　5. 经血液加温器输入选定的液体
　　6. 取血、验证血型并开始输血
　　7. 插入动脉导管
　　8. 抽血查血气、HCT、血生化及凝血参数
　　9. 测体温
　　10. 插入导尿管，持续观测尿量
　　需要时可进行中心静脉或肺动脉插管，对于心功能正常的年轻伤员常不需考虑测量心脏充盈压，而对于胸部创伤、烧伤或老年伤员则有放置中心静脉导管或肺动脉导管的指征^[2]。

　　三、呼吸道处理
　　对大多数伤员气管插管是管理气道的最佳形式，适用于缺氧、昏迷、休克、气道阻塞的伤员以及需要保护气道、正压通气、清除气道分泌物和瘫痪不能活动者。插管时必须有训练有素的助手固定伤员头颈正中位。创伤患者多为饱胃，易发生误吸。面罩通气和插管过程中必须进行环甲膜压迫，防止气流进入胃和胃内容物反流。当不能通过面罩或气管内插管建立通畅气道时，应立即进行经气管喷射通气(transtracheal jet ventilation ,TTV)、或紧急环甲膜切开术^[3]。套囊式口腔通气道、喉罩(LMA)等较易操作的装置也可选择，但易发生误吸并增加更换标准气管插管的难度，所以仅限于对正常插管不熟练者选用。建立通畅气道的方法应根据紧迫程度、患者解剖和创伤情况进行选择。为避免气管插管误插入食道，最好有测定CO₂的装置或有自动充气皮囊及时加以监测^[4]。
　　伤员常合并呼吸道或中枢神经系统的损伤。当存在声嘶、喘鸣、颈部钝性或穿通伤、皮下气肿、脑脊液鼻漏、胸片示气管移位或/和存在异物、颈椎脱位、面颌骨折等情况时，气道处理尤其复杂，需仔细考虑气管插管可能导致的严重危害。

　　四、麻醉药物和方法选择
　　麻醉前一般不用镇静或镇痛药。无其它禁忌（如心动过速）时，可给予抗胆碱药减少呼吸道分泌物。
　　还没有一种麻醉药或麻醉方法对创伤手术显示出独特的优点。受伤部位及一般健康情况较好的伤员，如适合做区域阻滞的，可考虑区域阻滞麻醉。
　　区域阻滞麻醉的优点为：
　　1． 处理大量伤员较为经济
　　2． 容易提供术后镇痛
　　3． 断肢再植术后患肢血管充血，有利再植成功
　　4． 减少胸部创伤病人住在ICU的时间
　　5．  降低老年人髋部骨折手术的失血量和深静脉血栓的发生率。
　　区域阻滞麻醉的缺点为：
　　1． 低血容量病人,在交感神经阻滞后易造成低血压。
　　2． 对于饱胃病人，不便使用镇静剂。
　　3． 长时间手术，病人感到不适。
　　4. 会掩盖术后并发症，如间隔综合症(compartment syndrome)，而且与全麻相比，开始麻醉需要较长时间，效果改善也不明显。^[5]
　　对病情重的多发伤伤员宜施行全身麻醉。诱导药物应根据伤员血容量状况进行选择^[6]: 
　　1. 失血量小于10％血容量; 血压正常: 可用硫喷妥钠和司可林进行快速诱导插管。
　　2. 失血量在10-20％之间; 血压正常(收缩压＞100mmHg); HR＞110bpm：氯胺酮(1-2mg?kg^-1)或乙醚脂(0.2-0.3 mg?kg-1)和司可林进行快速诱导插管。
　　3. 失血量超过25％；低血压(收缩压＞90mmHg)、心动过速、呼吸窘迫、无尿、四肢末梢冰冷，不能使用上述任何药物，当伤员需要在容量恢复前进行手术时，可应用司可林，和／或小剂量(1-2 μg?kg^-1)芬太尼，或咪达唑仑(0.02-0.0 3mg?kg^-1)进行插管。
　　以上药物使用时，必须经静脉给予，最好是中心静脉途径而且要注意禁忌症，如闭合性颅脑伤等颅内压可能增高的情况不能使用氯胺酮。由于担心灌注压进一步下降，强效吸入麻醉剂多不被应用。不过，低浓度安氟醚、异氟醚仍可考虑。但N₂O对心血管系统无帮助应避免使用，而且低血容量病人都存在肺泡-动脉血氧梯度加大，吸入N₂O会降低吸入O₂浓度。创伤病人的麻醉需做到控制疼痛，减免手术应激反应，保持机体各器官最合适的供血和氧耗。对心衰病人，应用以阿片类药为基础的复合全麻是有效的，但对低血容量休克伤员的效果尚无资料可佐证。严重创伤病人，合并休克、低温、和/或意识迟钝，往往不需要用过多麻醉剂，可能仅需给氧通气和肌松剂。但是不能仅根据血压、体温、酸中毒或血液酒精水平判断伤员是否需要麻醉剂。
　　低血容量病人进行全麻，建议遵循以下准则：
　　1．  避免长时间使用兴奋交感神经的麻醉剂
　　2．  诱导药物应根据伤员血容量状况进行选择
　　3．  可以阿片类药物镇痛为基础
　　4．  避免使用N₂O
　　5.   必要时，小心加给吸入麻醉剂
　　6．  即使病人血压低，于浅麻醉过程中，也应注意到觉醒的可能。<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

五、液体治疗
　　绝大多数伤员存在低血容量。液体治疗的第一关键是恢复循环血容量。麻醉医生必须考虑以下几点：
　　1. 手术麻醉中失血可能仍在继续，急性失血量通常难以确定
　　2. 手术暴露导致组织液丢失可达4-8mL/40kg/40h^[6]
　　3. 补充晶体液量应达失血量的2-3倍，所有液体均应加温至37摄氏度。如失血过多且一时不能获得同型血，可先给O型血。
　　4. 麻醉药增加血管内容量。因此对失血量的估计不能单以血压为准，必须结合伤情和伤员临床表现。容量稳定后，液体治疗应着重恢复血液携氧功能，如输入红细胞。液体治疗的第三要点是保证正常的凝血状态，补充血小板、新鲜冰冻血浆等。
　　严重创伤有时需输血数千毫升，应警惕大量输血引起的并发症，其中以稀释性低血小板血症最为常见。大量输血患者出现持久性低温和进行性代酸时，可能存在致命性凝血病。尽管仍有争议，目前多认为胶体对急性创伤病人的救治价值不大^[7]。高渗盐水经初步研究，认为对出血性休克可能有效，但并未作常规应用^[8]。
　　对低血容量伤员的传统做法是尽可能早地补充液体扩容。因此，大多数医务辅助人员在事故现场就开始静脉输液，至急诊室已输入相当量液体或血液。BICKELL等人^[9]对此提出质疑：认为机体对低血容量的正常生理反应是血管收缩，仅补充液体而不同时控制出血，将逆转这一保护性反应导致更多的失血。他们曾对一些贯通伤伤员进行前瞻性研究，限制输液直到伤员进入手术室，发现失血量因低血压而降低，存活率反而稍有提高。但是延迟输液还未能普及，尤其对钝性创伤伤员。
　　复杂和大量输血过程中监测血气和血生化发现病人血清电解质波动很大。由于儿茶酚胺的大量释放，病人到达医院时，常存在低钾血症^[10]。但血容量严重不足的病人，进行大量输血后常出现严重高钾血症^[11]。当输库血速度超过100ml/min时，则可能发生与枸橼酸中毒相关的低钙血症^[12]。<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

　　六、并发症
　　严重创伤伤员术中可出现多种危及生命的并发症: DIC、低温、输血反应、药物反应、肺误吸、急性肾衰等。由于大出血伤员术前通常难以进行全面检查。因此，麻醉科医生必须留心可能出现的各种问题。已充分补充血容量而仍然持续低血压者，应警惕是否存在内出血、血气胸、心包填塞、颅内血肿扩展、酸中毒、低钙血症、脂肪栓塞和低体温等。必须经常测定血气和红细胞比积，并间隔较短时间测定血清电解质和检查凝血功能。创伤后因凝血功能障碍所致的死亡率可高达77%^[13]。创伤伤员伴有低温可能与体表暴露、休克或输入大量冷溶液有关。低温得不到纠正，可导致心率失常、心肌收缩乏力、凝血功能异常、伤员可因寒战而增加氧耗。
　　许多多发性创伤伤员即使经受住创伤早期损害，而仍可死于较后期的脓毒血症和/或多器官功能衰竭。许多因素可导致脓毒血症产生，包括: 无法达到绝对无菌、大面积组织损伤、应激、及多种免疫抑制(如WBC的趋化作用、巨噬细胞的吞噬作用、淋巴细胞移化和抗体的产生等)。
　　许多伤员在心搏骤停和心肺复苏期间，仅有暂时性的全脑或局部灌注不足。但在恢复正常灌注后可遭受严重组织器官损害。近年来对这种“缺血-再灌注”损伤的发生机制已引起重视和广泛研究，初步认为与淋巴细胞介导的内皮损伤所导致的机体紊乱相关，包括急性呼吸窘迫综合症(ARDS)和休克等。腹腔间隔综合症是“缺血-再灌注” 综合症的后期表现。病人由于休克输入大量液体后，腹部常会变得紧张，从而引起心排出量和尿量减少及通气困难，可通过打开腹腔和加强液体管理加以处理^[14]。

　　七、其他特点
　　1. 头部损伤
　　头部损伤在创伤中尤其可导致严重后果。降低头部损伤死亡率的措施包括: 保证通气充分，维持脑灌注压，避免低体温，重复检查神经系统，早期CT扫描、测定颅内压(ICP)，及采用过度通气、利尿等方法以维持ICP在正常范围内^[15]。头部损伤的新进展是测定颈静脉球部氧合血红蛋白饱和度(SjO₂)^[16]，这是一种间接测定脑灌注是否充分的方法。选用晶体还是胶体液似乎并不影响复苏后果。但应避免使用糖溶液，因高糖血症会使脑损伤加重^[17]。
　　决定头部损伤病人非颅内手术的时间仍有争议。有大量证据表明，早期修复长骨骨折可改善预后。但伴有头部损伤时，不管ICP是否升高，都可能由于数小时麻醉的继发损害、额外补液及血压波动等而使伤情加重。所以头部损伤伤员何时进行手术治疗应由各科医生共同讨论决定。头部损伤病人麻醉后，宜连续测定ICP并保持血压正常或稍高，以防止出现脑灌注压下降的危险。
　　2. 镇痛
　　对创伤病人的术后镇痛，麻醉科医生应能按需处理。上肢断肢再植病人，术后可行连续臂丛神经阻滞，不仅镇痛，而且增加血运，有利断肢再植的成功。根据手术部位的需要也可进行鞘内和硬膜外或经胸膜腔导管给药，以及施行相关的神经阻滞等。
　　3. 职业危险
　　救治伤员也可给医生，特别是麻醉科医生带来危险。穿刺血管时意外受针头刺伤以及与病人体液接触等都可导致医生感染来自伤员的肝炎或人类免疫缺陷病毒(HIV)。创伤病人血清HIV阳性率高，在3-13%之间^[18]。创伤伤员在急诊室或手术室中接受治疗时，通常未能诊断是否存在上述感染，因此，有必要认为所有创伤伤员都潜在有以上感染而采取全面预防措施为宜。<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

参 考 文 献
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8. Prough DS, et al. Anesthesiology, 1991,75:319-27
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18. Kelen GD, et al. Ann Emerg Med,1989,18:378-82