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席修明

　　20多年以前，Bryan发现麻醉时病人采用俯卧位通气，可以改善氧合状况。随后2～3年的时间内，Douglas等人又通过一些小样本试验观察到，严重急性呼吸窘迫综合征(ARDS)和其他病因的呼吸衰竭病人，采用俯卧位通气可以明显改善氧合。对于不同的病人，俯卧位通气改善氧合的程度和时间有较大差异，这已被世界范围内的多项研究证实。由于对俯卧位通气改善氧合的机制未达成共识，对俯卧位通气的安全性以及可能带来的并发症也缺乏足够的了解，因此限制了俯卧位通气的进一步应用。
　　20世纪80年代，随着人们对急性肺损伤(ALI)/ARDS病理生理学的进一步认识，治疗策略不断得到改进。作为治疗(ALI)/ARDS的一种辅助手段，俯卧位通气开始逐渐受到重视。特别是近年来，随着人们对(ALI)/ARDS肺泡病变的不均一性和呼吸机相关性肺损伤（VILI）认识的不断深入，俯卧位通气作为肺保护策略的一种手段，再次成为人们研究和讨论的热点。

　　一、正常人不同体位时的呼吸生理状况

　　在讨论俯卧位通气之前，首先回顾一下正常人不同体位时的呼吸生理状况。直立位时，胸膜腔内压（Ppl）按重力作用方向自上而下负值逐渐减小。根据公式：跨肺压（Ptp）=肺泡压（P_A）-胸膜腔内压（Ppl），所以跨肺压自上而下逐渐减小。跨肺压决定肺泡大小，因此肺泡直径自上而下逐渐减小。下肺的肺泡由于直径较小，顺应性好，通气相对较多，加上膈肌的作用，因此肺通气自上而下是逐渐增加的。另外由于重力的影响，肺血流自上而下逐渐增多，使通气与血流达到良好匹配。这种通气和血流按照重力作用方向的分布，称为重力依赖性分布。
　　仰卧位时，肺脏自上而下分为非下垂区和下垂区。靠近胸骨的肺区为非下垂区（非重力依赖区，腹侧肺区），靠近椎骨的肺区为下垂肺区（重力依赖区，背侧肺区）。与直立位类似，由于胸膜腔内压按重力作用方向，从非下垂区到下垂区负值逐渐减小，肺泡自上而下逐渐减小，肺通气主要集中在下垂区。同样由于重力的作用，肺血流自上而下增加。
　　当由仰卧位转成俯卧位时，先前按重力作用方向分布的胸膜腔内压变得相对均一。因此，不同区域肺泡大小的差别较仰卧位小，表现为一种相对均匀的分布。俯卧位时，不同区域肺的通气较仰卧位时更均匀，也有研究发现肺通气自上而下逐渐增多或减少。在麻醉和肌松的情况下采取俯卧位，肺通气主要集中在非下垂肺区，即背侧肺区。根据“重力分布”理论，俯卧位时肺血流应该从背侧肺区向腹侧肺区分布，但在动物实验中并没有观察到这一现象。肺血流分布在俯卧位时也变得较为均匀。

　　二、ALI/ARDS病人肺通气和血流分布<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

　　Gattinoni等对ARDS病人进行胸部CT 检查，发现仰卧位时主要表现为肺下垂区高密度影，可明显看到肺泡膨胀自上而下逐渐减少，非下垂肺区的肺泡较下垂肺区膨胀得更好。这是由于ALI/ARDS时肺脏是正常肺脏重量的2～3倍，在其自身重量的作用下，肺脏进行性萎陷，将下垂肺区内的气体挤向非下垂区。利用CT对局部肺通气状况进行定量评估，发现肺通气在ALI/ARDS早期主要集中在非下垂区，应用呼气末正压（PEEP）后可改变这种情况。随着PEEP的增加，下垂区萎陷的肺泡逐渐复张，不同区域的肺通气变得更为均匀。
　　ALI/ARDS病人采取仰卧位时，缺氧性肺血管收缩反应、血管闭塞和肺血管外部受压等因素会影响肺血流分布。选择性肺血管造影提示，急性呼吸衰竭时肺局部血流灌注异常，表现为下垂区血流减少和血管闭塞，表明血流可能集中在非下垂区。
　　ARDS病人从仰卧位变为俯卧位通气的过程中，通过CT可以观察到，肺的高密度影从背区快速移动到腹区。对于这种现象最可能的解释是肺内气体的重新分布。仰卧位时，背侧下垂区的肺组织萎陷，俯卧位通气造成肺泡膨胀分布的逆转，背部肺区的肺泡得到较好的膨胀。由于俯卧位通气时不同部位肺泡膨胀较为均一，推测这种体位时的肺通气也较为均一。研究发现，ARDS动物模型或病人在俯卧位通气时，肺血流分布较为均一，背侧肺区血流较腹侧肺区多，而非人们所想象的那样按重力作用方向增加。这提示有某些内源性因素在影响俯卧位通气的肺血流分布。

　　三、俯卧位通气改善氧合的主要机制

　　仰卧位时胸膜腔内压按重力方向的分布，自上而下负值逐渐减小，甚至变为正值。在发生ALI/ARDS时，这个梯度更为显著。大部分下垂肺区胸膜腔内压正值较大，在吸气末不能产生足够的负压使气道开放并保持气道开放，导致下垂区的肺泡萎陷。俯卧位通气时，胸膜腔内压的重力分布梯度减弱，上下较为平均，跨肺压也较为均匀。同时解除了心脏和纵隔对背侧肺区的压迫，使得原先萎陷的背侧肺区肺泡得以复张。而肺血流在俯卧位通气时由于某些内源性因素（如缺氧性肺血管收缩，相当多的肺血流仍滞留于背侧肺区）的作用，这样背侧肺区的通气和灌注相对较好，通气血流灌注比值（V/Q）更加匹配，分流减少，从而改善氧合。因此，目前认为背侧肺泡的复张是俯卧位通气改善氧合的可能机制。其他可能的影响因素有：俯卧位通气时气道内分泌物由于重力作用得到良好的引流以及心脏、纵隔对下垂肺区的压迫减少。

　　四、俯卧位通气的应用时机和禁忌症

　　俯卧位通气适用于氧合障碍的病人。对于其应用时机目前有两种观点，一种认为，无论任何原因的肺水肿，合理使用PEEP仍不能将吸入氧浓度（FiO₂）降至60%以下，即可以使用俯卧位通气。另一种认为，在ALI/ARDS早期，即使没有严重的氧合障碍，也可以使用俯卧位通气。如果存在血流动力学不稳定，颅内压增高，急性出血，脊柱损伤，骨科手术，近期腹部手术，妊娠，不能耐受头部朝下的姿势等情况，建议不要采用俯卧位通气。

　　五、俯卧位通气的并发症

　　俯卧位通气通常情况下是安全的，但也存在一些并发症。已报道的并发症包括皮肤的压伤、水肿和坏死，外周神经损伤，肌肉损伤，角膜溃疡，低血压，气管插管、中央静脉插管和其他引流管的移位或压迫，尖颅，心律失常和心跳骤停，伤口裂开，视网膜损伤、骨化性肌炎（罕见），男性乳头坏死（罕见）等。

　　六、俯卧位通气的操作和护理<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

　　俯卧位通气可以通过翻身床、翻身器和人工徒手操作实现。目前尚缺乏规范的操作规程。病人的监测包括生命体征、氧合情况、呼气末CO₂水平及其他有关原发病的必要监测。护理主要包括心理、管路、引流袋和导线等附属物、眼部和受压的皮肤的护理。更换体位的时间间隔取决于病人对俯卧位通气的反应和耐受程度。一般每4～6h翻身一次比较适宜。在观察到病人PaO₂开始下降时，就转成俯卧位通气。如果病人在仰卧位时不能保持先前俯卧位通气时的氧合水平，那么1h以后就需要再转成俯卧位通气。若观察到俯卧位不能改善氧合时，即不要继续进行俯卧位通气。
　　有报道，俯卧位通气可改善大多数（2/3～3/4）ARDS病人的氧合。目前认为最可能的机制是肺内气体的重新分布，使V/Q 比值改善，减少分流。通过改善氧合，可以降低FiO₂和PEEP的水平，降低呼吸机相关性肺损伤的发生。但目前尚未发现俯卧位通气能够改善ALI/ARDS病人的预后。一般来说，对于那些血流动力学稳定，颅内压不高，近期没有大手术或创伤的病人，如果出现氧合障碍，可以采用俯卧位通气，且在大多数情况下是安全的，但也存在一定的并发症。对于俯卧位通气的应用时机，确切的机制以及是否能够作为ALI/ARDS等疾病的常规治疗手段，尚需进一步的探讨。