Training Medical Students' Quality with Teachingof Cardiopulmonary Resuscitation<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

田 鸣 主任医师 副教授 医学博士
陶 星 主治医师 医学硕士
首都医科大学附属北京友谊医院麻醉科，北京  100050
Ming Tian, MD, PHD and Xing Tao, MD
Department of Anesthesiology, Beijing Friendship Hospital, Capital University of Medical Sciences, Beijing, 100050 

　　“健康所系，性命相托。”这是医务工作者所肩负的神圣使命。“献身医学，热爱祖国，忠于人民，恪守医德，尊师守纪，刻苦钻研，孜孜不倦，精益求精，全面发展。”是每个医学生都应牢记的誓言。医学人才不但要具备高尚的道德情操、渊博的专业知识和健康的体魄，还要具备良好的心理素质、一定的管理能力、实际动手能力和协作精神等。学校的政治思想工作和医德教育对培养医学生的素质起到了重要的作用，但如果能进一步在讲授专业理论课的同时注重各种能力和素质的培养，将传授专业知识和培养人的综合能力和素质有机地结合起来，定会产生更好的效果。这就要求医学专业课的教师在教学中始终贯彻“教书育人”的思想，真正培养出品学兼优、全面发展的合格医学生。
　　“心肺复苏”是外科学总论中一个重要的课程，也是每个医学生的必修课。掌握好该课程的内容是为将来提高对心跳骤停病人的抢救成功率奠定基础，同时，也能为培养医学生的责任心、管理能力、动手能力、心理素质以及协作精神等指明方向。因此，心肺复苏授课的内容和要求是突出反映对医学生能力和素质教育的一个实例。
　　心肺复苏课程要求学生了解复苏的概念及意义，熟悉心跳骤停的判断，掌握口对口人工呼吸和胸外心脏按摩技术，并了解心肺复苏救治的程序和步骤，了解心肺复苏后处理的原则。课程分为理论课（2学时）和实习课（3学时）两部分，理论课通过多媒体课件和实物重点阐明基本理论，关键治疗技术的要点。实习课通过观看示教片和人体模型的实际操作使学生掌握基本生命支持的方法。
　　心肺复苏(cardiopulmonary resuscitation, CPR)是针对呼吸，心跳停止所采用的抢救措施，即以人工呼吸代替患者的自主呼吸，以心脏挤压形成暂时人工循环并诱发心脏的自主搏动，以维持脑、心等重要器官的灌流和氧供并最终恢复脑功能。现今将其分成初期复苏(基本生命支持basic life support, BLS)，后期复苏(后续生命支持advanced life support, ALS)和复苏后处理(post-resuscitation treatment, PRT)三个阶段。心跳停止后4分钟内开始初期复苏，8分钟内开始后期复苏的成功率高。
　　BLS是学生掌握的重点。目的: 迅速识别判定心跳骤停，判定要求简捷、迅速、果断，并立即通过CPR技术支持病人的呼吸和循环。CPR技术即“ABC”，A－确保呼吸道通畅，仰头抬颏法; B－呼吸，口对口人工呼吸; C－循环，胸外心脏按压。BLS的特点是在无任何特殊设备的条件下徒手操作，时间是成功的关键。教学中要求学生熟记BLS方法以及“ABC”的原理和要领。同时要树立学生神圣的使命感和高度的责任心，无论在何时何地，发现疑似心跳骤停的患者就要立刻毫不犹豫地独立承担起抢救生命的重任。在判断是否发生心跳骤停时，不但要求学生具备娴熟的专业技术，还要具有镇定、果断、独立处理紧急事件的心理素质，以保证在几秒钟内作出决定。心理素质差者会不知所措、优柔寡断、错失良机。

　　一旦判定为心跳骤停之后，首先要做的事不是直接开始复苏技术，而是打呼救电话或喊周边的人帮助。这个步骤十分重要，它要求学生具备必要的组织管理和协调运作能力。此刻的打电话或喊人帮助说明抢救者在发现并判断一场严重事件到来后，迅速开始组织运作救治的后续过程。呼救电话(医院外120，医院内急救部门)要在几秒钟内说清楚何时何地发生了何事，以及你所需要的援助内容，以确保后援及时赶到和ALS尽早开始。以往的实践证明，此刻只顾独自抢救病人而没有组织管理意识者，大多因缺乏后援并延误了ALS开始的时间而在疲惫不堪后失败。
　　求救电话完成后抢救者应迅速进入“ABC”程序，处理气道分泌物时应急中生智，采用体位、拍背法，或用手指抠出固体异物或用病人的衣物擦出液体异物。不能因寻找器具而耽搁时间。口对口人工呼吸时要求学生有高尚的医德和强烈的爱伤观念，打消顾虑做扎实有效地操作，有条件应做必要地自我保护。单人操作人工呼吸和胸外心脏按压是极其吃力的工作，要鼓足十分的勇气毫不松懈地认真去做，直到后援人员的到来。遇到困难不能坚持而轻易打退堂鼓，就意味着对一个生命的放弃。因此除了技术的原因，体力、信心和勇气都起到了关键的作用。BLS对脑的供氧能力有限，但能为ALS赢得了时间(Buy Time)，创造了条件。一旦成功地与ALS接轨，因为有了医务人员、气管导管、氧气、呼吸器、除颤器、开放静脉和肾上腺素药物等有利条件，复苏的效率较BLS大大提高，病人得救的希望明显增加。然而这些工作需要更多的医护人员参与，也需要更多的医疗设备和药品，还要考虑尽早地开始脑复苏并根据病情变化随时调整治疗方案。要求负责救治的医师具有统筹安排、把握重点、驾驭全局的能力。因此，培养学生的管理、运作和协调能力对完成好救治工作尤为重要。
　　心跳骤停的发生都是突然事件，要使心肺复苏技术能随时随地、有效地发挥作用，除了良好的理论基础还必须具备扎实的基本功训练，认真上好实习课非常重要。要求学生在人体模型上按照正确的动作要求反复多次训练“ABC”基本功。要纠正学生轻视“简单”操作的思想，强调只有平时认真的基本功训练才能在“战时”取得成功。在实习课实际操作的训练中消化理论课的内容才能加深印象，把他人的理论变成自己的技术。医学是一门实践性很强的应用科学，理论只有通过各种具体的技术和方法应用到病人身上才能发挥作用。娴熟的动手能力、高超的技巧、理论与实践相结合的能力都是医学人才的必备条件。因此，要求学生的“ABC”训练要达到规定的指标并较为熟练为止。在两人进行心肺复苏的操作训练中，人工呼吸和胸外按摩相互之间的协调合作对复苏效果有直接地影响。如当吹气时，心脏按压的动作应作短暂停顿以利于患者吸气并在呼气时立刻恢复，此时应注重协作能力的训练。
　　心肺复苏是一个传统的课程，但其方法也在不断地改进和完善以提高抢救的效率和成功率。比如在BLS中传统的判断心跳骤停的方法强调了触摸大动脉的搏动，而欧洲新近的观点是在BLS中仅判断意识消失而放弃了触摸大动脉的步骤，只在ALS中才强调触摸动脉，以最大限度地提高BLS的效率。在ALS中现在强调了尽早三次序列电除颤和静脉给肾上腺素的方法，需要时采用给药、除颤，再给药、再除颤的方法反复进行，可以提高复苏的成功率。因此，要求医学生有不断获取新知识的习惯和能力，以最新的观念指导临床工作，并及时丢弃已证明是错误的陈旧习惯，如心内注射“三联针”等。
　　从心肺复苏的课程不难看出，医学人才不仅需要有专业技术，而且应具备高尚医德、综合能力和优良素质。讲授专业知识和培养医学生的必备能力和素质是可以有机结合的，并且也只有这种结合才更加有利于培养真正优秀的医学人才。<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />