Current State and Prospect of Overseas Office-based Anesthesia<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

井郁陌*
许幸#
*河北省沧州市中西医结合医院麻醉科, 沧州  061001
#北京医科大学第一医院麻醉科， 北京  100034 
Yumo Jing, MD* and Xing Xu, MD#
*Department of Anesthesidogy, Hospital of Chinese Medicine and Western Medicine Combination, Cangzhou, 061001
#Department of Anesthesia, 1st Hospital of Peking University, Beijing, 100034

 ABSTRACT

Office-based anesthesia (OBA), as a branch of anesthesia for day-case surgery develops rapidly in America because of its highly efficiency and low cost. In our country, medical system reformation is on the way to enhancing efficiency of using medical resources, lowering medical cost and offering convenience to seeing doctors. Day-case surgery will become a mode of medical care and tend to be widely used. OBA is the primary mode of day-case surgery where simpler conditions offered than in the formal hospital. As for the safety of surgical patient, ASA summarized a guideline for practicing OBA which is worthy for us to avoid crooked road and meet the requirement of times.  
　Key words: office-based anesthesia; day-case surgery
　Corresponding author: Xing Xu, MD; E-mail address: xuxinga@public.bta.net.cn

　　诊所麻醉的条件比医院和医疗中心较差，为了保证手术病人的安全，需特别遵守一系列的规章制度，美国的各专业协会为此制定了适用指南^[1]。参考这些文献，本文对诊所麻醉的概念、优势、麻醉方法、手术选择及相关职业准则作一综述。

　　一、诊所麻醉的定义
　　诊所麻醉(office-based anesthesia， OBA)指在诊所为手术而施行的麻醉; 与医院或门诊手术机构(ambulatory surgical facility，ASF)一样，方法从局麻、区域阻滞到全麻等一应俱全^[2]。

　　二、诊所手术麻醉的优势
　　据纽约医学协会调查结果提示，医生和患者的偏好是诊所医疗发展的主要驱动力^[1]。OBA的优势比较突出。
　　1．时间自主安排
　　手术医生认为诊所手术提高了时间利用率，不必像在医院或ASF那样，在手术时间的安排上与其他医生竞争，时间完全由医生自行调控^[3,4]。或许，对麻醉医师最大的吸引力也莫过于此。比如，手术时间有规律，很少超过预计时间，晚上或周末不必随时加班^[5]。
　　而对患者来说，诊所医疗免去了许多繁琐的诊疗程序，也无需住院等待。尤其“快通道”麻醉的发展，使患者在手术后能够快速恢复回家，大大节省了诊疗时间。显然，在诊所提供便利的同时又能保障医疗质量的话，病人当然选择离家近的诊所。
　　2.诊疗费用低
　　麻醉技巧与手术技术的新发展，使诊所手术和麻醉能取得与在医院或ASF同等的舒适与安全^[6]。而诊所诊疗因过程简化、时间缩短、人员精干而成本费用降低，使患者节省了钱，医生获得了更好的经济效益。在美国，诊所手术因为省钱而成为手术例数增长最快的医疗场所之一^[7～9]。
　　3．感染率低
　　诊所手术与麻醉，较之医院和ASF，降低了感染率^[2]。

　　三、诊所手术麻醉的发展历程
　　有人认为医学博士Crawford Long于1842年开展了第一例诊所麻醉，Ralph Waters于20世纪初开始了他的OBA职业生涯^[10，11]。而OBA真正发展起来则是在20世纪末。1997年美国成立了诊所麻醉学会^[12]，并开设了OBA课程讲座。1999年，ASA众议院（House of Delegates, HOD）审批了诊所麻醉指南。
　　Koch^[13]指出在诊所进行治疗的病例无论绝对数目还是百分比都在增长。据估计，1999年在美国的医生诊所施行的手术要占到总的外科手术例数的3%～5%，而到2000年，预计增长到15%^[8]，实际数目是800多万患者在医生诊所为手术而接受麻醉^[1]。
　　即使患者病情较重，手术更加复杂化，但诊所麻醉的安全性已显著提高^[2]。Aren^[14]将这些显著的改善归结于许多因素，其中包括麻醉实施者常接受高水平的培训，使用更加安全有效的药物，更加先进的仪器，以及鉴定机构的严格监督。

　　四、诊所手术及患者的选择
　　对诊所手术类型的界定还缺乏统一标准。手术从简单到复杂，患者从小儿到老年，无论手术的复杂度还是时间进程的安排，重要的考虑是患者迅速、充分恢复，避免延迟出院。像出血量大、较大的胸腹腔手术及颅内手术不适合在诊所进行。
　　为了避免医患纠纷，要按相关标准慎重选择诊所治疗病例。对合并较大危险性潜在疾病的患者，如慢性阻塞性肺疾病、癫痫、心脏疾患以及肥胖的患者，必须仔细全面评估，请专科会诊。仍有疑虑时，麻醉医师要坚持将患者转送医院就诊^[1，2]。<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

　　五、诊所麻醉的方法
　　诊所手术的麻醉方法多种多样，诸如局麻、区域阻滞、全麻等，辅以镇静剂，以及面罩、气管插管、喉罩等气道辅助措施。但“短效、恢复快”体现了诊所麻醉总的用药原则。从初始时使用吸入麻醉药(如氟烷、异氟醚、地氟醚和七氟醚)和短效肌松药(如万可松、艾可松和美维松)，到如今应用异丙酚进行全凭静脉麻醉，可使患者术毕迅速恢复清醒，而且术后较少出现恶心呕吐。因此异丙酚在诊所中广受欢迎^[2，15]。Jun Tang^[8]实验结果显示，用异丙酚配合吸入笑气用于诱导和麻醉的维持，与用异丙酚或地氟醚诱导后用地氟醚配合吸入笑气维持麻醉相比，恢复更快，患者满意度更高，而效益价格比更低。
　　尽管诊所麻醉技巧多种多样，但许多麻醉人员喜欢采用监测性麻醉(monitored anesthesia care， MAC)^[16]; 即在手术中局麻，由麻醉人员进行镇静镇痛和监测生命体征。

　　六、对儿科病人的特殊考虑
　　1．患儿的选择
　　患儿健康情况良好，任何系统的疾病都应控制到最佳状态^[1]。对新生儿及4～6个月婴儿的手术，要慎重选择。早产儿不适合在诊所进行较长时间的治疗。术后窒息的危险要求长时间的观察和监测，这在诊所中不切实际。
　　2．术前准备
　　麻醉医师在术前通过电话或其它方式，与患儿的父母联络，建立良好的医患关系，解释术前禁食的必要性，讨论麻醉和恢复方案，以取得患儿及其家属的良好配合。
　　3．术前用药
　　对不易合作的患儿诱导前20～30min口服咪达唑仑0.5mg?kg^-1，可减轻焦虑，便于离开父母，而不会明显延长恢复及出院时间。或者，麻醉诱导期间允许父母陪伴。
　　4．麻醉方法与术后镇痛
　　对大龄患儿常选用静脉麻醉，用局麻药透皮贴进行无痛静脉穿刺，可由父母在家提前贴好透皮贴^[17]。尽可能采用区域阻滞或局部浸润作为全麻的补充，以减少麻醉性镇痛药的需求^[18]。扑热息痛是儿科门诊病人最常用的弱止痛剂，对小龄患儿，初始剂量常为40mg? kg^-1，在，诱导时直肠用药，以便作用高峰恰在麻醉苏醒期，作用高峰时间是60～90min，追加剂量则是每4～6hr以10～15mg?kg^-1口服用药，而不是需要时再用，每日剂量不应超过100 mg?kg^-1。

　　七、麻醉恢复及出院标准


　　患者术毕的麻醉恢复过程，由麻醉医师做出评估。通常麻醉医师在手术间监测患者，直至患者从自麻醉中恢复并能走出休息室回家。如果麻醉医师还有麻醉要做，就由护士或其他在麻醉后治疗方面受过培训的合格人员协助完成。当患者改良Aldrete评分(表1)≥9或用快通道标准评分>12时，即完成了第一阶段的恢复；第二阶段的恢复指患者达到能够出院回家的标准：包括生命体征平稳、定向力准确、行走时不眩晕、无严重的疼痛、恶心及呕吐、活动出血等。患者出院须有监护人陪同; 而受过先进复苏技术培训的人员，要随时在场应付急救直至所有患者出院回家。

　　八、诊所麻醉从业准则
　　因为OBA是门诊麻醉的一个分支，所以OBA从业者必须遵守有关的ASA门诊麻醉与手术指南及OBA指南^[1，2]。其核心内容如下:
　　1．足够的专业及行政人员，以及管理和维修人员。
　　2． 术前进行必要的化验检查及会诊，以便对患者健康状况作好评估。
　　3．在确定是否适合诊所麻醉时，考虑到下面一些特定因素：
　　(1) 主要器官系统的异常病变，疾病的治疗改善情况和稳定状态。
　　(2) 插管困难与否。
　　(3) 既往有无麻醉和手术不顺利的情况。
　　(4) 最近的药物过敏史。
　　(5) 最近口服药物的时间和性质。
　　(6) 有无嗜酒及药物滥用史。
　　4．拟订麻醉计划并对麻醉的风险与利弊和患者及其监护人进行讨论，征得患者和监护人的同意。
　　5．除了单纯局麻外，患者出院必须有监护人陪同，并给予书面及口头医嘱。医嘱包括如下内容 ：
　　(1) 治疗过程，有可能出现的并发症。
　　(2) 施治人员的电话号码和姓名，以便解决出现的并发症或其它问题。
　　(3) 处方药品的使用说明。
　　(4) 疼痛治疗的说明。
　　(5) 随诊或复查的日期、时间和地点。
　　(6) 急诊时就诊的地点。
　　6. 因为诊所布局差异很大，麻醉医师要求的配备至少包括:
　　(1) 足够的空间容纳必要的仪器和人员，以便迅速接近患者、使用麻醉机和监测仪器。
　　(2) 足够的电源插座和照明，以及备用电源。
　　(3)  满足治疗所需的可靠的氧源以及备用氧，后者至少是钢瓶灌装并能施行正压通气。
　　(4) 配备除颤器和急救药品的急救车。
　　(5) 可靠的电动吸引装置。
　　(6) 如使用吸入麻醉，要有与医院手术室相当的麻醉机, 并有废气清除系统。
　　(7) 监测氧合(脉搏血氧监测)、通气(全麻时的分钟通气量及CO2监测仪)、循环(5min测一次血压和持续监测ECG)以及体温(施行降温或预计体温会有显著变化时)监测。
　　(8) 任何施行全麻的场所都应配备对恶性高热的治疗措施：即备好处理恶性高热发作的急救方案，仪器和药物(包括丹曲林钠)应随时能用。
　　(9) 必须遵守适宜的建筑安全法规、机构准则以及联邦、州和地方法律。<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

九、未来展望
　　毫无疑问，OBA因其安全、舒适、便利、花费低的优势，在新的千年里会得到更好的发展与完善^[2，8]。随着我国国际化进程的加快，基本医疗保障制度的实施和推广，OBA无疑会为大众的需求提供一种更有利的医疗服务模式。

参 考 文 献
1. Twersky RS， ed. Office-based anesthesia：considerations for anesthesiologists in setting up and maintaining a safe office anesthesia environmont. ParkRidge，IL：American Society of Anesthesiologists，2000
2. Ellison N．Perspectives on Office-Based Anesthesia．IARS 2001 review Course Lecture，26
3. Ross AK et al．Anesthesiol Clin North America，2002；20：195
4. Smith I．Ambulatory Surgery，1998；6：69
5. Joas TA． ASA Newsletter，1997；61：24
6. Conlay LA．Ambulatory Surgery，1998；6：67
7. Tang J et al ．Anesthesiology，1999；91：253
8. Bartamian M et al．Ophthalmology，1996；103：1628
9. Schultz LS．Int Surg，1994；79：273
10. Waters RM．Am J Surg（Suppl），1999；33：71
11. Yagiela JA．Dent Clin North Am，1999；43：201
12. Ellison N．Probl Anesth，2000；12：14
13. Koch ME．Consideration in office-based anesthesia．ASA 1999 Refresher Course Lecture 216
14. Arens JF．Mayo Clin Proc，2000；75：225
15. Jobalia N et al．Anesthesiology，1994；81：A33
16. Twersky RS．Ambulatory Surgery，1998；6：79
17. Garjraj NM et al．Anesth Analg，1994；78：574
18. Litman RS．Ambulatory Surgery，1998；6：75

　　井郁陌，女，37岁，1988年毕业于承德医学院医疗系，现工作于河北沧州市中西医结合医院麻醉科，副主任医师。曾副主编专著1部，参与编写专著1部，发表论文6篇。
　　许幸，男，1955年5月出生。1982年毕业于首都医科大学，获医学学士学位。1990年毕业于北京医科大学研究生院，获博士学位。1993年－1995年在日本独协医科大学麻醉科从事脑复苏和休克研究。曾是日本麻醉学会会员、美国休克学会会员、日本苏生学会会员、日本休克学会会员、日本临床生理学会会员、日本独协医学会会员、日本近红外分光学会会员。现为北京大学第一医院麻醉科主任医师，硕士研究生导师，中华医学会会员、中华麻醉学杂志论文评议员、本刊编常委。在国内外专业杂志发表论文20余篇，参加编译专著、教材3部。