Anesthetic Considerations of Caesarean Section under General Anesthesia<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

姚允泰 综述   龚志毅 审校
中国医学科学院 中国协和医科大学 北京协和医院麻醉科，北京 100730
Yun-tai Yao， Zhi-yi Gong
Department of Anesthesiology，Peking Union Medical College Hospital，Chinese Academy of Medical Sciences & Peking Union Medical College，Beijing　100730，China

ABSTRACT

　　Within the last two decades，obstetric anesthesia has witnessed various changes in terms of techniques and philosophies. The popularity enjoyed by regional anesthesia has become so apparent that in some institutions general anesthesia is only reserved for some extremely specific situations. But general anesthesia still has its indications in caesarean section, which will be discussed in the review. Complications associated with caesarean section performed under general anesthesia are also among the coverage.
　　Key words：General anesthesia; Caesarean section
　　Corresponding author：Zhi-yi Gong; E-mail:gongzy@csc.pumch.ac.cn

一、现　状
　　过去20余年里，产科麻醉经历了显著的变化，椎管内麻醉在剖宫产手术中日益盛行，全麻比例逐渐减少：如1996年美国有15%的剖宫产是在全麻下实施的^[1]，2002年德国、奥地利和瑞士3国的联合调研也显示类似的趋势^[2]。然而，某些情况下全麻在剖宫产手术中的作用仍是不可替代的。

二、全麻适应证
　　每种麻醉方式都有其风险，具体选择时需多方权衡。椎管内麻醉和全麻下行剖宫产时确切的麻醉风险尚不明确^[3]，但全麻是剖宫产手术的独立危险因素之一^[4]，因此，剖宫产手术选择全麻必须谨慎。全麻的适应证^[5]包括：
(1) 存在椎管内麻醉禁忌，如大出血、血流动力学不稳等；
(2) 因心脏疾患不能耐受急性交感阻滞；
(3) 严重的凝血病、近期使用低分子肝素；
(4) 严重的胎儿窘迫且没有事先放置硬膜外或蛛网膜下腔导管；
(5) 椎管内麻醉失败；
(6) 患者及家属意愿。
1. 高危妊娠（high risk pregnancy）
　　高危产妇麻醉方式的选择主要取决于疾病性质，最常见的情况包括先兆子痫、产妇大出血、心脏病和严重败血症。产妇自主维护气道的能力、凝血功能、血管内容量、血流动力学对交感张力的依赖性、是否需辅助通气和重症监护治疗等方面是麻醉科医生需重点关注的^[6]。产妇或胎儿急症需急诊行剖宫产时通常选择全麻，也可通过原先行分娩镇痛的硬膜外导管施行硬膜外麻醉，尤其是对那些可能存在困难气道的产妇。胎儿状况主要取决于术前情况，胎儿复苏应首先保证产妇复苏，术中避免低血压对胎盘灌注的影响^[6]，胎儿低氧持续时间应限制在10分钟以内，否则可致永久性脑损伤^[7]。全麻有导致新生儿呼吸抑制和需要机械通气的可能。总之，对高危产妇和高危胎儿，需各科协调一致达成诊疗共识^[8]。
2. 血小板减少（thrombocytopenia）
　　10%的孕妇可由于多种原因合并血小板减少，此时麻醉方式选择很大程度上取决于分娩方式、凝血功能、有无近期或反复出血史、产科并发症等^[9]。椎管内麻醉的安全性取决于循环中血小板数量和功能。一般人群硬膜外麻醉后血肿的发生率是1:150,000，而产妇则为每100,000发生0.2～3.7例^[10]。一项调查^[11]显示：55～66%的美国麻醉科医生会对血小板介于80～100×109/L的产妇施行硬膜外麻醉。回顾性研究^[12,13]也认为血小板计数低于100×109/L时行硬膜外麻醉是安全的。只要功能正常，血小板计数大于50×109/L的患者接受手术和椎管内麻醉是安全的^[14]。当对凝血障碍或大出血者行急诊剖宫产时，建议行全麻^[5]。
3. 胎儿窘迫（fetal distress）
　　产科麻醉中很少有像严重胎儿窘迫那样需要麻醉干预以立即施行剖宫产的情况，2001年英国的一项全国调查显示有20%～24%的剖宫产是因为胎儿窘迫而实施的^[15]。然而，目前尚没有“胎儿窘迫”的精确定义^[16],对麻醉科医生而言，“胎儿窘迫”最常表现为长时间的显著的窦性心动过缓，但将“胎儿窘迫”仅仅定义为“严重的胎心异常”是不合适的。首先，“严重异常”这一概念不明确，其次，胎心与新生儿预后没有确定的对应关系。鉴于此，有人建议将“胎儿窘迫”定义为“严重的胎儿低氧（fetal hypoxia）或酸中毒（acidosis）”，但胎儿生化检查和分娩窒息（birth asphyxia）的对应关系也是人为定义的，且实际情况是大多数酸中毒的胎儿娩出后Apgar评分大于7分，而大多数受抑制新生儿，其PH值却往往正常。如在West Sussex，1980年～1999年间，因胎儿窘迫行剖宫产者中有80%以上的新生儿1分钟Apgar评分在5分以上，而74%的Apgar评分低于5分者术前却未诊断胎儿窘迫。很多时候，“胎儿窘迫”其实是“产科医生窘迫”，因为胎儿窘迫的诊断是产科医生做出。美国妇产科学院（ACOG）指出，对于因胎心出现不确定节律变化而行剖宫产者，不必要将椎管内麻醉作为禁忌，而且如果事先已置入硬膜外导管，通过给予速效的局麻药足以应付大多数紧急情况。除此以外，如遇到子宫破裂、脐带脱垂伴显著心动过缓和产前大出血致休克等情况仍需实施全麻。
4. 椎管内麻醉失败（neuraxial anesthesia failure）和产妇意愿（maternal preference）
  一项19,259例剖宫产的回顾性研究^[17]显示：椎管内麻醉占93.5%的比例，事先放置硬膜外导管用于分娩镇痛者行剖宫产者中，有7.1%失败而改行全麻，而硬膜外-腰麻联合阻滞的失败率较单纯硬膜外麻醉低。腰麻的失败率为2.7%，有1.2%需改行全麻。新加坡KK妇幼医院2002～2003年期间共有剖宫产3583 例，全麻比例为20.4%。选择全麻的主要原因是产妇意愿（尤其择期手术）和椎管内麻醉失败，后者占16%，急诊手术时椎管内麻醉失败率更高^[18]。

三、全麻并发症
　　插管困难、返流误吸、术中知晓、新生儿抑制、宫缩乏力、母婴死亡等是全麻剖宫产时关注的问题。
1. 插管困难（difficult intubation）
　　产妇困难插管的发生率约为0.8%，较一般人群高10倍^[19]，Mallanpati气道评分Ⅳ级和上颌前突被认为是产妇困难气道的最大危险因素^[20]。产妇死亡病例中有10%没有进行适当的气道评估^[19]，英国一项为期6年的调研中的26例插管失败的产科病例，其中没有进行适当的术前气道评估或插管失败后没有按照常规处理或未能随诊者占24例^[19]。随着椎管内麻醉比列的增加，产妇总的死亡率有所下降，但全麻死亡率几乎没有改变。1979～1990的一项麻醉相关的产妇死亡的研究显示术中死亡占82%，其中全麻占52%，而气道问题占全麻死亡的73%^[20]。问题在于：没有足够时间评估气道；意料外的气道水肿；急诊手术；操作者水平所限；对插管后位置确认不够重视等^[21]。对策：根据实际情况尽可能全面的评估气道；作好困难插管的人员、设备和备用方案等准备；与产科医生、患者及其家属建立良好的沟通。此外，困难气道协会 (DAS)通过大量的实践和调查，总结出了困难气道处理指南^[22]。
2. 返流误吸（aspiration and regurgitation）
　　返流误吸也是全麻产妇死亡的主要原因之一，急诊手术和困难插管时更容易出现。不作预防处理时，误吸综合征的发生率为0.064%^[23]。在美国，大多数医院严格执行NPO，碱化胃液也作为术前常规。尽管没有一个药物能杜绝返流，但30ml的非颗粒抗酸剂可显著降低返流后的风险。颗粒性抗酸药尽管有效，但其颗粒有增加返流性肺炎的风险。H₂受体阻滞剂（如雷尼替丁）虽能碱化胃液但不能立即起效。然而，对可能存在插管失败和返流风险者，使用上述药物能保证建立气道前患者的安全。使用胃复安能进一步加快胃排空和增加食管括约肌张力。
3. 术中知晓（maternal awareness）
　　术中知晓是产科麻醉关注的另一个问题，约7%的全麻剖宫产者主诉术中做梦或能回忆术中的声音^[24]。全麻剖宫产术中知晓的确切发生率尚不清楚，当前的一些报道可能也只是“冰山一角”。术中知晓并不一定导致显性记忆，但即便是在没有显性记忆的情况下，隐性记忆也可产生不良影响，甚至是创伤后应激反应综合征（PTSD）^[25]。在一项对20例ASAI级产妇的随机双盲研究中，Yeo^[26]等发现，全麻剖宫产术中多数时间BIS值介于52～70，气管插管、切子宫和娩出时BIS值均不超过60，所有患者术后均没有显性记忆。单纯50%的笑气并不能提供足够的麻醉深度，术中知晓的发生率可高达26%。有学者对3000例孕妇辅以低浓度的强效挥发性麻醉药（如0.5%的氟烷、0.75%的异氟醚或1%的安氟醚或七氟醚），可使知晓发生率降至0.9%，同时不增加新生儿抑制。娩出后适当增加笑气和挥发性麻醉药的浓度，给予阿片类或苯二氮卓类以维持足够的麻醉深度也可降低知晓的发生率。
4. 新生儿抑制（newborn depression）
　　除某些产前急症外，很多原因都可导致新生儿抑制，而其中一些原因又很难在胎儿娩出前被发现。全麻和椎管内麻醉下行择期剖宫产，新生儿酸碱状态、Apgar评分、血浆β-内啡肽水平、术后24小时和7天行为学均无明显差异，但全麻下切子宫-娩出时间与1分钟Apgar评分存在显著相关^{[27,28,29,30]}。已证实，臀位和切子宫-娩出时间延长是导致全麻下剖宫产新生儿抑制和窒息的重要因素。诱导给药-娩出时间＜10分钟，对新生儿的抑制作用有限；诱导给药-娩出时间延长，可减少Apgar评分，但只要防止产妇低氧和过度通气、主动脉压迫和低血压或是控制切子宫-娩出＜3分钟，新生儿的酸碱状态可不受影响。全麻组和硬膜外麻醉组新生儿脐动脉血和脐静脉血的PH、PaO₂、PaCO₂、HCO₃^-无显著差别^[30]。另外，Dildy等发现正常分娩中胎儿血氧饱和度也会下降，产妇长时间高流量吸氧也可能引发胎盘动脉血管收缩反应，从而导致胎儿出生时低氧。多数常用的麻醉药能不同程度地通过胎盘，但如果合理使用，对胎儿的影响有限^[31]。总之，全身麻醉时新生儿的呼吸抑制、低Apgar评分和脐带血气分析异常都系一过性^[32]。

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作者简介：姚允泰，男，麻醉学硕士。2001年毕业于徐州医学院，现就读于中国协和医科大学。

责任作者：龚志毅，男，麻醉学教授，主任医师，硕士生导师。