Transesophageal Monitoring and Treatment During General Anesthesia<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

 朱昭琼   刘 进

四川大学华西医院麻醉与危重病医学教研室，成都610041

Zhao-qiong Zhu and Jin Liu

West China hospital, Sichuan University, Chengdu 610041, China

 　　随着临床监测手段与技术的不断完善与深入发展，经食道监测与治疗应用于临床越来越受到重视，本文就麻醉中经食道监测与治疗作一综述, 旨在临床工作中为麻醉医生和外科医生提供更多的患者信息，从而提高手术麻醉安全性。
一、经食道超声心动图（Transesophageal  echocardiography, TEE）
　　1976年美国Frazin首次报道TEE，与经胸壁超声心动图（Transthoracic echocardiography,TTE）相比，具有明显优点：离胸壁较深远的结构如大血管图像更清晰；可根据需要了解心脏瓣膜、心耳、肺静脉、房间隔和左冠状动脉等重要结构；连续监测并不影响心血管手术操作的进行。近十年来，作为一种术中辅助诊断工具，术中TEE在心脏瓣膜疾病手术中的监测作用占据领先的地位，还没有一种单独的术中检查技术能超过TEE，尤其突出的是术中探查左房血栓、主动脉夹层破口、赘生物以及瓣膜的结构和功能。有调查显示美国有93%（63/70）的医疗中心拥有TEE，而术中使用达72%，说明术中TEE作用越来越受到重视。随着麻醉医生对术中TEE的极大兴趣和技术的日趋成熟，心血管手术的麻醉管理必然更加完善。
1. 在诊断中的应用
　　TEE的最大优点是适用于心血管手术中的监测。TEE准确、敏感地对二尖瓣返流的定性和定量，纠正术前对瓣膜损害程度的诊断误差。有报道麻醉后体外循环（Cardiopulmonary  bypass,CPB）前TEE修正了11.65%的瓣膜病人的手术计划。在3660例冠状动脉移植(coronary artery bypass graft CABG) 手术病人，术中TEE帮助27.13%的病人修订了手术计划；另一组182例CABG病人 CPB前TEE发现5例术前超声并未发现合并有瓣膜损害的病人，伴有需要手术治疗的瓣膜损害，免去了第二次手术替换瓣膜；而51例拟定同时行CABG和二尖瓣替换术（MVR）病人中， CPB前TEE发现22例瓣膜损害极轻，免去了二尖瓣的替换。TEE尤其能发现一些潜在罕见的和术前未能发现的异常情况，如双孔二尖瓣（double-orifice left atrioventricular valve ，DOLAV），后果极其严重的左主冠状动脉钙化等。
2. 判断手术效果
　　TEE探头频率高于TTE，分辩力强，不受人工机械金属成分的干扰，对机械瓣的异常和瓣周漏的诊断准确性高。在瓣膜手术时，脱离 CPB前TEE成了唯一及时、连续可靠的判断瓣膜结构和功能是否正常、有无瓣周漏的方法，使外科医生及时了解手术效果。Stevenson等报道230例先天性有心脏病患儿术中TEE发现17例（7%）残余漏，立即进行了手术矫正。患者因此避免再次手术的巨大痛苦和经济损失。CABG术后即刻发现新的心室壁节段运动异常（SWMA），表明另有新的冠状动脉阻塞或移植的桥阻塞，心肌缺血，需要及时处理。同时对诊断房间隔、室间隔修补后的残余分流，有重要的临床价值。

3. 监测和治疗中的应用
　　判断心肌缺血时，TEE的敏感性大于ECG。当心肌缺血时，出现SWMA，而SWMA异常早于S-T段改变。在左室肥厚的患者，当心肌收缩力增强时，左室流出道速度加快，出现收缩期二尖瓣前向运动（SAM征），导致流出道梗阻及二尖瓣返流，术中TEE是确诊唯一的方法。术中TEE可同时测定心输出量（CO），左心室（LV）舒张末面积（LEDA）和LV的射血分数（EF）。通过TEE测定的CO与血管造影和热稀释法测得的CO相关性良好，对EF的测量各种方法数值接近，相关良好。同时TEE可帮助麻醉医师置入CVP和SwanGan导管，以及外科微创手术中动脉灌注管、静脉引流管和冠脉灌注管的放置，还能在主动脉球囊反搏中指导球囊管以确定其准确到位^[1]。
　　标准TEE探头影响面罩通气和气管插管，有人设计一种微型探头用于麻醉诱导时，并对45例患者麻醉诱导时实施TEE监测，95%患者获得满意图象。45例患者接受此微型探头安放过程中无1例出现血流动力学变化，认为麻醉诱导中使用微型TEE对高危患者实施左心室功能监测是安全的^[2，3]。另有作者将微型TEE应用于1.4Kg的极低体重儿复杂先心病主动脉弓修复术中监测，并取得成功。
　　术中TEE是麻醉后进行，操作容易，且病人无痛苦，因而具有独特的优点。在即刻评价各种心血管手术效果方面的价值十分重要，但更重要的是为外科医生提供信息，提高外科医生的医疗技术水平 。
二、食管心电图（Transesophageal electrocardiography,Tes-ECG）和起搏
　　1906年Cremer通过放置在食道内的一根银制电极成功地记录到了心房电活动。随着无创性心脏电生理检查技术在临床广泛应用，Tes-ECG成为今天心律失常中不可缺少的辅助诊断工具之一。由于食管远端接近心房（尤其是左心房），因而将电极置入食道可增强对心脏电活动的检测，在麻醉中应用十分方便。食管电极导管种类较多，常用的普通食管电极导管直径有成人型和婴幼儿型两种，前者直径为2.1mm（7F），后者为1.5mm（5F）。通常是将1个或2个导电的金属电极放置在橡胶管中或固定在外壁上，一般经鼻插入或吞入电极。目前也有带两个电极的食道听诊器，远端电极通常靠近左心室的后壁。电极进食管后与体表心电图（sECG）机连接,在不同深度可反应心脏不同部位的电位变化，记录到形态各异的Tes-ECG。为了使Tes-ECG更清晰、好辨认，安置时根据Tes-ECG中的P波形态调整食管电极的深度直到选择P波最大的位置描记，一般位于门齿或鼻孔30-40cm。Tes-ECG清析显示心房电活动波P、P′、F波等，并以振幅高大P波为优势，在心律失常的诊断与鉴别诊断和食道心房调搏及起搏方面起到特殊而独到的作用。最佳Tes-ECG的特点：（1）最高的P波振幅；（2）P波呈正负双相，正相波略高于负相波。
　　有无P波是sECG临床判断心房激动以及心脏节律起源点位置的重要依据。有时因各种病变，特别是心房肌纤维化引起心房除极电位过低，导致sECG的P波辨认困难，给临床诊断与治疗带来极大影响。食道电极最易探测到P波，常常用于鉴别各种心律失常，如房颤、房扑等。Bagliani 等研究30例持续性房颤电复律后的多极Tes-ECG时发现，当sECG记录不清楚时，多极Tes-ECG 能记录到明确的P波，即Tes-ECG克服了体表sECG难于辨认的过于低平的P波的弱点，使临床确诊心房过低电位这类患者，有着极为重要的意义。Janu同时观察30例CABG患者麻醉诱导后CPB前sECG和Tes-ECG，发现97% Tes-ECG中P波振幅sECG的P波高，而ST段则变化一致，认为Tes-ECG对SVT有鉴别诊断意义。Maechler等在灌注低温含钾停跳液后CPB下 CABG病人sECG和Tes-ECG比较发现：前者不如后者敏感，Tes-ECG更能排除伪迹，同时Tes-ECG有助于预测术后SVT的发生。
　　复杂心律失常ECG的诊断常受多因素的影响，心房波低平或埋藏于宽QRS波群、T波内，不易识别。当两种心律失常并存，诊断就更加困难。Tes-ECG能将被宽QRS波群及ST-T掩盖的F波显露，除确诊房扑，还能立即给予猝发刺激终止心房扑动，达到治疗的目的。有作还认为Tes-ECG放置在左心室水平有助于评估急性心肌缺血和梗塞，但不常用^[4]。Brockmeier K等对62例房扑2：1传导儿童患者研究后发现食道调搏成功率高，因此推荐在新生儿、儿童房朴和突发房颤时首选食道心房调搏。施艳红等对42例阵发性快室率实施Tes-ECG，结果发现：41例经Tes-ECG证实或明确诊断，11例室性心动过速(VT)患者均经利多卡因后转复，31例阵发性室上速（PSVT）患者自行终止4例、经超速抑制终止24例，3例药物终止，诊断符合率97.6%。表明Tes-ECG及超速抑制的应用可以在诊断和治疗中起到安全、快捷和有效的作用。
　　心脏起搏对缓慢型心律失常有十分确切的疗效，可以有效地改善病人的症状和防止心脏猝死的发生。有的起搏器还有中止快速型心律失常的功能，或具有除颤功能。将起搏听诊器电极经食道置于心房或心室（心脏后方），给刺激电流进行起搏，即可达到经食道心脏起搏的目的。此方法所需起搏电流较胸壁外低，操作简单易行，可供手术麻醉中急救用,术中各种体位（仰卧位、俯卧位、左侧卧或右侧卧位）均不影响食道听诊器经食道起搏定位, 但术中TEE可使食道听诊器起搏的域值增加，内置起搏听诊器又干扰TEE图象，TEE探头操作常常引起起搏脱落或不起搏。Tomichek等比较窦性心动过缓的CABG病人术中纠正HR措施，经食道心房起搏优于间断药物治疗。
　　Tes-ECG作为辅助诊断方法，以及经食道心脏起搏和调搏在麻醉中的作用不可忽视，但还应该指出的是Tes-ECG由于记录部位的局限，对于激动的起源部位尚不能做出准确的判断，呼吸和食道的蠕动可使食道导联出现低频的噪音干扰；术中电刀也干扰Tes-ECG，甚至使中断，因此，Tes-ECG仍应该结合常规sECG才能发挥其特点。

三、经食道超声多谱勒连续心输出量（transesophageal echo-Doppler  continuous  cardiac output,TCCO）测定
　　临床常用的心血管压力监测仅仅反应心血管系统较粗略指标，当这些指标有明显改变时，机体血流动力学已处于严重不稳定的状态。肺动脉导管以热温度稀释法（TD）测定心输出量（CO）已不再是唯一“金标准”^[5]，由于TD测定CO费用较高，操作复杂并偶有并发症发生，使用范围受到限制；同时TD测定仅间接评价左心功能，而阻抗法及经锁骨上多普勒（TTD）测定CO难免干扰术野，或受术野干扰；经气管超声多普勒（TTD）是一种测定CO的无创方法，但仅适用于气管插管的病人，定位时气囊不能充气，因而有引起返流的危险。TCCO监测是一种新型、无创、连续实时的M型与多普勒超声的结合，主要包括两个经食道超声探头，即M型超声探头和脉冲多普勒探头，两种超声探头同时测定降主动脉的直径（D）与通过该直径平面的血流速度（V），从而准确地计算出CO等多项参数，这是近年来无创CCO监测技术的重要进展^[6,7]。最新的动物实验和临床实验表明：血流动力学不稳定时三维超声ＴCCO与TD测定、CO有良好的相关性。
　　新型TCCO监测仪通过测量V与D 以评估成人和儿童CO/CI更驱于精确^[8]。经食道多谱勒超声法（transesophageal doppler，TED）是目前临床上测定CO的非创伤性测定技术，其方法操作简便，可提供无创、连续、实时的心功能监测，结果较为精确，可提供有价值的诊断、监测信息，监测费用低于漂浮导管。TED临床操作技术简便，无需专业训练，超声探头可从口腔或鼻腔置入，根据显示屏上的血流波形及主动脉近侧壁、远侧壁形状和多普勒声音调节探头深度，旋转探头方向直至获得满意的信号质量。
　　传统的列线图法（nomogram）是按病人的年龄、体重和身高推测D，不能反应D的实时变化，不能准确计算主动脉的血流量（aortic blood flow,ABF）。TCCO监测可实时追踪D的变化和V，精确计算ABF。TED直接测量：降主动脉血流加速度（acceleration,Acc）、峰值流速（peak velocity,PV）、EF、ABF、V、实时D、HR。间接测量计算：（1）ABF。ABF是最重要的一项参数，通过公式Q=A×V计算得出（Q=ABF），公式为V=fa×C/2fo×θ，A为降主动脉同一时刻、同一解剖水平的横截面积，根据圆形面积公式A=л×（D/2）2计算。（2）心肌收缩性，（3）降主动脉每搏量，（4）全身血管阻力（total systemic vascular resistance indexed to ABF,TSVRa）,  即TSVRa=MAP/ABF×80，由公式可知，不管压力或血流变化都会影响外周阻力。（5）心肌收缩性指标的测量：通过测定Acc、PV及左室射血时间指数（left ventricular ejection time index,LVETi）反映心肌收缩力。
　　研究表明CO与Q有很好的相关性，Acc与EF有良好的线性关系（γ=0.90）。当EF>60%，Acc=19±5m/sec/sec，EF为40%，Acc=8±2 m/sec/sec，EF为40%-60%，Acc=12±2%。 Bouln1sis报道术中D的变化可达15%-20%。TCCO监测中ABF随每一次脉搏的演变过程，仅有百分之几的偏差，其精确度高于Swan-Ganz导管。Bernardin等用TED法测定ABF与TD测定CO的对比研究中发现，26例病人中，22例可以收到满意信号质量，满意率为84.6%。其参数测定值变异系数小，AFB为3.25%±2.26%，D为1.06%±1.30%，表明其重复性好。CO与AFB之间有极好的线性关系，CO=（0.95±1.2）ABF，γ=0.92，AFB约为CO的73%±10%。 有作者用TED与TD和TEE对CO的测得值二者无明显差别，说明测定值准确、可靠。 TED测定ABF与TD和TEE测定CO值的相关性研究中表明二者呈直线相关；当静脉注射多巴酚丁胺（dobutamine）5μg•kg^-1•min^-1时，二者出现平行增加，CO从（6.65±1.18）L•min^-1增加至（9.30±2.50）L•min^-1，ABF从（4.34±1.18）增加至（5.70±1.63）L•min^-1，说明AFB与CO变化一致，并可追踪CO的变化趋势，提示AFB是关于血流动力学的又一可靠指标。有作者用TED与TD测定CO进行比较，结果表明二者有良好的相关性（r=0.74～0.98），TED较为准确、可靠。同时，血流的波形（PV及SD）还能提供心肌收缩力、前负荷、后负荷等反应左心功能的信息。 有报道^[9]TCCO可能偏高，TD偏低，但其突出的优点是能实时反映CO的迅速改变，它与TD可以互补以使更多的病人获得满意的监测，而不能取代TD。Mythen等在术中同时监测Phi及TED，发现术毕Phi低于7.32的病人术后并发症显著增加，尽管这些病人CO正常，但SV低，HR快，提示存在一定程度的血容量不足，认为TED联合Phi监测可提供心血管系统质和量的监测，并判断预后。
　　TED测定CO具有无创、准确、实时等优点，测出的各项参数的准确性高于单纯TED，对心脏病人行非心脏手术中心功能监测是一种非常好的方法，同时可以替代不宜使用肺动脉插管的病人监测术中血流动力学的变化。TED可以用在心脏、主动脉手术及经尿道前列腺切除术等易导致血流动力学紊乱的手术中监测与治疗指导，指导左心衰病人获得最佳的左室充盈度及指导最佳PEEP等。TED还适用于腹腔镜手术中的监测，因为气腹后腹腔血管处于压缩状态，呈高阻力表现。当患者压力高血流正常或压力正常血流下降都使外周阻力增高，麻醉医生通常使用血管活性药物控制外周阻力，但是上述两种情况的处理是不同的，TED测定CCO能帮助临床医生鉴别上述阻力增高原因，有利于指导术中监测和治疗。TED测定CCO缺点是不能显示心脏的二维图形。不适宜用于主动脉球囊反搏即降主动脉血流改变及主动脉严重狭窄的病人。<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

参 考 文 献
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