刘　玲    邱海波
东南大学附属中大医院，南京 210009<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

　　机械通气一旦开始，就应该努力创造条件及时撤离呼吸机(简称撤机)。撤机既是机械通气治疗的最终目的，也是目前临床工作面临的重要挑战。ICU中，除了患者病情之外还有很多因素会影响呼吸机的撤离，临床上这些因素往往未能得到足够的重视，本文将对影响呼吸机撤离的有关因素进行系统阐述。
一、呼吸机撤离方案的应用
　　长期以来由于对撤机缺乏系统的认识，大多医师仍采用传统的根据临床医师的判断或经验来指导撤机的方法。研究显示传统方法的撤机往往是不及时的，经常会导致机械通气时间不必要的延长、并发症及住院费用的增加^[1]。近年来提出了根据呼吸机撤离方案(简称撤机方案)指导撤机，用客观的标准衡量并指导撤机过程的每一个步骤，一定程度上减少了机械通气时间，降低了VAP等并发症的发生率及住院费用^[2-5]。与传统的根据临床医师经验来指导撤机相比应用撤机方案指导撤机可使呼吸机撤离更及时。
　　1.撤机方案的内容
　　呼吸机的撤离是一个完整的过程，从判定患者是否具备撤机条件开始，到对患者进行仔细的临床评估以确定患者能否耐受自主呼吸，最后拔除气管插管。撤机方案贯穿了撤机的整个过程，主要包括以下四方面。

(1)评估患者是否具备撤机条件
　　每天对机械通气患者是否具备撤机条件进行评估。Macintyre等制定的撤机指南建议如达到以下标准，则认为患者具备了撤机的条件^[6]。①导致呼吸衰竭的基础疾病好转；②氧合充分[例如氧合指数(PaO₂/FiO₂)>150～200；呼气末正压(PEEP)≤5～8cmH₂O；吸入氧浓度(FiO₂)≤0.4～0.5且pH≥7.25；③血流动力学稳定，定义为没有活动性的心肌缺血，没有临床上明显的低血压(例如患者无需使用血管活性药物维持血压，或仅使用小剂量的血管活性药，如多巴胺或多巴酚丁胺<5ug/kg/min)；④患者有自主呼吸触发。其他学者在进行撤机研究时还采用过多种不同组合指标来判断患者是否具备撤机条件，在此不一一详述。临床上，医师对病情好转或稳定的患者往往关注偏少，有时未能及时对已经具备了撤机的条件患者作出正确判断，这样可能导致机械通气时间不必要的延长。撤机方案要求每天应用客观的指标判定患者是否具备撤机条件，使临床医师能及时的对已经具备撤机条件的患者作出正确判断，撤机可能更及时。此外，评估患者是否具备撤机条件应注重个体化，有些患者虽然尚未满足撤机方案所规定的一、两条指标(如长期耐受低氧血症的患者未达到氧合充分的指标)，也应该考虑患者已经具备了撤机条件^[7]。如果简单的把撤机方案规定的指标教条化，很可能对患者情况作出错误的判断，导致机械通气时间不必要的延长甚至患者难以撤机。
(2)自主呼吸能力测试(SBT)
　　患者具备撤机条件后，应立即进行SBT。当患者具备了撤机条件时，需要对患者能否成功撤机进行评估。仅根据临床医师的经验判断患者能否成功撤机是非常困难且不准确的。大量研究证实能耐受SBT的患者撤机成功率高，可考虑撤机。Esteban等对546名患者研究显示，有84%耐受SBT的患者撤机成功^[8]。其他研究也证实了能耐受SBT的患者撤机成功率在96%到77%之间^[4,9－11]。SBT的实施可采用T管、低水平持续气道正压通气(CPAP)(例如5 cmH₂O)或低水平的压力支持通气(PSV)(例如5～7cmH₂O)。目前研究显示，采用上述三种方法进行SBT的效果基本一致^{[9, 11,12]}。SBT时间在30～120分钟为宜，目前研究显示30分钟和120分钟的SBT效果是基本相同的^[10,13]。
　　准确的判断患者能否耐受SBT是撤机的关键所在。目前一些学者采用下列客观的指标来判定患者能耐受SBT ^{[4,9,10,11,14]}：①气体交换情况可接受[例如经皮血氧饱和度(SpO₂)≥85-90%；PaO₂≥50-60mmHg；pH≥7.32；二氧化碳分压(PaCO₂)上升值≤10mmHg；②血流动力学稳定(HR<120-140次/分；HR变化不大于20%；收缩压 <180-200且>90 mmHg；血压变化不大于20%；不需要使用升压药)；③通气状况稳定(例如RR≤30-35次/分；RR变化不大于50%)。同时提示患者不能耐受SBT的主观指标包括①神志改变(例如嗜睡、昏迷、躁动、焦虑)；②开始出现不适或不适感加重；③大汗；④呼吸做功增加的表现(辅助呼吸肌的使用以及胸腹矛盾运动)。临床上对患者者能否耐受SBT的判断除了按照上述指标外，还应该考虑到患者的具体情况。
(3)气管插管的拔除
　　能耐受SBT的患者可以考虑拔除气管插管。拔管前需要对患者的气道开放及气道自洁能力进行评估，当患者气道开放且自洁能力良好时才能拔除气管插管^[6]。可在机械通气时将气管插管气囊放气，监测漏气量(套囊漏气量)来判断患者气道开放情况^[15]。Jabour等研究显示在拔管前24小时内监测套囊漏气量<110ml提示患者在拔管后出现喘鸣的危险性高^[16]。气道自洁能力对于患者能否成功拔除气管插管至关重要。可根据气道抽吸时患者呛咳嗽情况、抽吸气道分泌物的频率以及气道分泌物量是否过多等判断患者气道自洁情况^[4,17]。对于患者气道自洁能力的判断目前还缺少统一的标准，主要依靠临床医师的经验判断。对于能耐受SBT的患者，拔管前可不需要监测血气分析。有学者研究显示，能耐受SBT的患者拔管前是否监测血气分析对拔管成功率没有影响^[18]。
(4)对于不能耐受SBT患者的处理
　　对于不能耐受SBT的患者，应积极寻找并纠正导致SBT失败的原因，一旦导致SBT失败的原因去除且经评估患者已具备撤机条件，应每24小时进行一次SBT^[6]。有学者研究证实，SBT失败会导致一定程度的呼吸肌疲劳，在小于24小时的时间内呼吸肌疲劳的恢复可能是不充分的^[19,20]。因此两次SBT应间隔24小时，在此期间应给患者一个稳定、舒适且不会导致呼吸肌疲劳的通气模式进行机械通气^[6]。可根据患者的具体情况选择间歇指令通气、压力支持通气或双水平正压通气等通气模式并设置合适的参数。<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

　　2. 撤机方案对撤机的影响
　　应用撤机方案可使撤机更及时，机械通气的时间缩短。撤机方案可使临床工作者及时发现具备撤机条件的患者，并立即对此类患者进行SBT评估患者能否成功撤机，避免了由于未能对患者是否具备撤机条件以及能否成功撤机作出及时准确的判断而导致的机械通气时间不必要的延长。大量研究证实，与传统的医师经验指导的撤机相比，撤机方案指导撤机可明显减少机械通气时间。Ely等将300名患者随机分成撤机方案指导撤机组和传统方法撤机组，研究结果显示，撤机方案指导撤机组的机械通气时间明显低于传统方法撤机组(4.5天对6.0天，P=0.003)^[4]。Marelich等研究也证实，护士及呼吸治疗师导向的撤机方案指导撤机，可使机械通气时间减少近50％^[3]。随着机械通气时间的减少，机械通气相关并发症的发生和住院费用也相应降低^[3,4]。
二、镇　静
1. 间断镇静对撤机的影响
机械通气患者通常需使用镇静剂以缓解焦虑和烦躁，减少过度的氧耗。持续静脉注射比间断推注镇静剂可使血药浓度更加稳定，更易达到镇静效果并提高患者的舒适度。但持续镇静往往导致机械通气患者的神志状况难以判断，可能导致撤机延迟，机械通气时间延长。在持续注射镇静剂的过程中有目的的间断镇静剂的输注，使患者神志恢复并判断患者能否撤机，在一定程度上可使撤机更及时。John等将128名机械通气患者随机分为干预组(每天一次间断镇静剂的持续输注直到患者完全清醒可完成指令性动作或患者出现烦躁不安需要恢复镇静剂注射)和对照组(持续注射镇静剂直到医生认为可以终止使用镇静剂)。结果显示干预组机械通气时间比对照组缩短2.4天(P=0.004)，干预组ICU住院时间比对照组短3.5天(P=0.02)^[21]。因此，对于接受持续注射镇静剂的机械通气患者，应每天间断镇静剂的持续输注使患者神志恢复，避免撤机不及时导致机械通气时间不必要的延长。
2.镇静剂的选择对撤机的影响
不同的镇静剂停药后患者的苏醒速度不同，对于机械通气的患者，选择苏醒快的药物可能会使撤机更及时，缩短机械通气时间。丙泊酚和咪唑安定是目前临床上常用的镇静剂，近期研究显示，丙泊酚和咪唑安定在短期(<24小时)输注后患者的苏醒速度没有明显差异^[22,23]。但Roekaerts等^[24]的随机对照究证实，虽然镇静剂的使用<24小时，应用丙泊酚的患者停止镇静到拔管的时间仍明显低于应用咪唑安定的患者(205分钟对391分钟，P<0.01)，Carrasco的研究也得到类似的结果^[25]。丙泊酚和咪唑安定在中、长期(中期1～3天，长期>3天)输注后，应用丙泊酚患者的苏醒所需时间明显低于应用咪唑安定的患者^[25,26,27]，相应的应用丙泊酚的患者停止镇静到拔管的时间也明显低于应用咪唑安定的患者。Barrientos-Vega等^[28]对108例长期输注镇静剂的ICU患者进行随机对照研究显示，应用丙泊酚的患者停止镇静到拔管的平均时间为4.0小时，而应用咪唑安定的患者为48.9小时(P<0.0001)。其他学者的研究也支持这一结论^[25,26,27]。因此，从及时撤机的角度看，机械通气患者选择丙泊酚镇静可能更为合适，特别是对于需要长期镇静的患者。

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