Monitoring somatosensory evoked potentials during nitrous oxide/isoflurane and thiopental anesthesia<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

苏　跃¹　童　奔²　邝贤宣¹　李明远¹
降淑娟²　耿万明¹　杨晶森¹　刘　伟¹　郭　宏¹
Su Yue, Tong Ben, Kuang Xianxuan, et al.
The department of Anesthesiology, Beijing Research Institute of Thoracic Tumors and Tuberculosis,Beijing 101149.

ABSTRACT

　　The effect of 60% nitrous oxide/isoflurane and 7mg/kg thiopental on somatosensory evoked potentials(SEP) was researched during different concentration of anesthetic in 51 patients with operations. The result show:there were gradually increases in the latencies of SEP(P₁、N₁、P₂、N₂)，amplitudes of SEP(P₁-N₁、P₂-N₂)were reduced following increases concentrations of isoflurane step by step.N₂ latency of SEP was the longest and P₂-N₂ amplitude of SEP was the most significant decrease compared with others.The latencies and amplitudes of SEP were recoverd rapidly from anesthesia after stoping inhale anesthetic.When corneal reflex appeared, N₂ latency has returned to the level of preanesthesia.The regular variation of latencies and amplitudes of SEP were obtained that increasing the depth of anesthesia again.It is concluded that nitrous oxide/isofluane anesthesia caused a dose-related effect in SEP.On the other hand, the effect of thiopental on latencies and amplitudes of SEP were changing as similar as nitrous oxide/isoflurane anesthesia.The variation of anesthetic depth with SEP has a positive relationship.It is possible that changes in SEP measurement may be useful as a neurophysiological indicator of anesthetic depth.
　　Key words：Nitrous oxide lsoflurane Thiopental Somatosensory evoked potentital Anesthetic depth.

　　全身麻醉术中麻醉深度监测是临床工作中的一个重要课题^[1]。随着现代麻醉学的发展，虽然出现了一些新的监测方法^[2]，但在实践中仍不能够客观的反映麻醉的深浅。微电脑技术的发展，导致躯体感觉诱发电位（简称SEP）监护麻醉，使医生正确判断麻醉深浅，平稳地控制麻醉成为可能^[1,3]。我们通过51例全麻患者使用异氟醚-氧化亚氮（简称Isof-N₂O）和硫喷妥钠（简称SP）麻醉时，测定了由清醒至不同麻醉深度过程中皮层SEP的变化，采用自身对照进行分析，试图探索不同麻醉药和麻醉深度下的皮层SEP变化规律。<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

资料和方法

选　择
　　51例志愿受试全麻患者，无神经系统器质性疾患。其中22例行肺癌切除术，11例食管癌切除术，18例脊椎结核病灶清除和脊椎肿瘤摘除术。男26例，女25例。年龄14～67（平均39.10±16.06）岁，ASA Ⅰ～Ⅱ级。
麻醉方法
　　入室前30分钟肌注阿托品0.5mg、异丙嗪25mg、哌替啶50mg。麻醉诱导前桡动脉穿刺置管，用于连续监测血压。正确放置SEP记录和刺激电极，并连接好仪器。麻醉诱导以潘可罗宁6～8mg静注后，给予2.5% SP7mg/kg，面罩控制呼吸3分钟后暴露声门，行气管插管。麻醉维持以美国Ohmeda优胜210型麻醉剂控制通气，N₂O:O₂=2:1，总气体流量8L/min。以下分四个阶段进行吸入麻醉：
（1）在以上吸入麻醉的基础上，用Ohmeda的Isotec 4型异氟醚挥发器行异氟醚吸入麻醉，0.75MAC异氟醚（以30岁人体平均MAC水平计算）吸入30分钟；
（2）改用1.5MAC异氟醚吸入30分钟，其他条件不变；
（3）停止Isof-N₂O吸入，改为纯O₂8L/min吸入至患者出现角膜反射；
（4）同（2）项。在麻醉过程中除每30～50分钟静注潘可罗宁2mg外，不使用其他任何吸入和静脉麻醉药。

监测与观察项目
　　入室后即连续监测血压、心电图、体温、呼气末CO₂浓度、呼吸频率、N₂O和O₂浓度（芬兰DATEX的CC-104），异氟醚浓度（芬兰DATEX的CAPNOMAC），无创血氧饱和度（芬兰DATEX的Salite），留置导尿管，精确计算失血量及尿量。使用国产HYS-EP3型诱发电位分析仪，头皮记录电极和刺激电极均采用不锈钢针，SEP记录电极置于C_z点向后2cm处，参考电极置于一侧耳廓后部，信号引出经生物电放大器放大10～30万倍，通频带1～1000Hz，迭加500次，分析时程160mS。刺激脉冲宽度0.2mS，频率2.5H_Z，清醒时强度5mA，麻醉后强度40mA。刺激点在腓骨小头后下方，监测中保持人体接地。分析时至少采集两遍图形和数据。患者入室后安静闭眼平卧，所有术前操作完毕10分钟后，记录第一组SEP，全麻诱导插管后10分钟做第二组SEP记录，随后按二项中麻醉维持四个阶段结束前，分别采集SEP图形和数据，其中在（3）吸纯氧5分钟后增加记录SEP一次。所得数据进行统计学处理，用±s表示，用配对t检验比较差别的显著性。

结　果<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

麻醉前、中均清晰记录出SEP，由于高频电刀产生强电场，记录过程中部分波形受干扰，手术操作对记录过程影响不大。麻醉中收缩压维持在术前收缩压20%水平内。调节呼吸频率和潮气量维持呼气末二氧化碳分压5.0±0.3kPa，N₂O浓度60%～66%，氧气浓度34%～40%，0.75MAC、1.5MAC、异氧醚呼出气浓度分别为0.8%、1.6%。体温36.4±0.8℃。
（1）SEP潜伏期
　　对全麻深浅具有重要的指导意义。SP静注后P₁虽有延长，但与麻醉前相比无统计学意义（P>0.05），只有N₂较麻醉前明显延长（P<0.01）。0.75MAC Isof-N₂O组P₁、N₁、P₂和N₂比麻醉前分别延长6.18mS、8.63ms、16.15mS和31.15mS.1.5MAC Iosf-N₂O组各潜伏期虽都有延长，但只有N₂延长非常显著（P<0.01）。停止吸入麻醉5分钟时各潜伏期开始回缩。出现角膜反射时各个潜伏期进一步缩短，与麻醉前比较只有N₂无显著差异（P>0.05）。再次1.5MAC Iosf-N₂O加深麻醉后，各潜伏期又延长，与0.75MAC Isof-N₂O组比较，仍以N₂延长非常显著（P<0.01）。由此可见，0.75MAC、1.5MAC Isof-N₂O时N₂延长幅度最大，比麻醉前分别延长约37%、49%，且N₂与吸入麻醉的相关关系最密切（P=0.005），呈正相关关系，见附表。
（2）SEP波幅
　　在监测中虽易受干扰，但在麻醉深度监护中有一定的参考意义。SP静注后、0.75MAC和1.5MAC Isof-N₂O与麻醉前比较P₁-N₁虽有降低但无统计学意义，P₂-N₂降低有非常显著性差异（P<0.01）。0.75MAC与1.5MAC Isof-N₂O相比P₂-N₂下降非常明显（P<0.01）。停止吸入麻醉后与麻醉前比较，P₂-N₂无统计学差异（P>0.05）。再次1.5MAC Isof-N₂O加深麻醉与麻醉前和0.75MAC Isof-N₂O比较分别为P<0.01和P<0.05。P₂-N₂麻醉后减低的幅度最大，0.75MAC和1.5MAC Isof-N₂O分别是40%和75%，见附表。

讨　论

　　诱发电位是神经系统接受外来刺激后所产生的短暂的电兴奋现象，其早期的数个波，常分别代表不同的神经结构电活动，故称特异性波。SEP具有以下特征：形式相对恒定；有一定的空间分布范围；与刺激有明显的锁-时关系^[4]。SEP的产生还有赖于神经通路结构和功能上的完整性。根据各波的波幅、波形和潜伏期的变化，可判断神经系统的功能状态^[5]。
　　全身麻醉是通过全麻药物广泛地作用于中枢神经系统，使意识和伤害性神经冲动传导受到抑制，皮层感觉中枢的电活动降低，产生临床上的麻醉效果，同时也导致皮层SEP的明显改变。近年来，国外研究麻醉对SEP的影响报告较多^[6～11]，而把SEP做为监测麻醉深浅的论述较少^[1，3]。因此，我们实验设计异氟醚不同吸入浓度做定量麻醉，以获得不同的麻醉深度。另外，我们依据Damia的麻醉深度标准^[12]，以角膜反射出现做为麻醉变浅的指征，并在以上各阶段中连续记录SEP的变化。研究结果表明，由清醒至麻醉深度不断增加，SEP各波峰潜伏期逐渐延长，且波幅逐渐降低，其中以晚成份（N₂潜伏期和P₂-N₂波幅）变化最显著，早成份（P₁、N₁潜伏期和P₁-N₁波幅）虽有改变，但不如晚成份迅速和明显。停止吸入麻醉后，SEP各潜伏期开始缩短，波幅增加，仍以晚成份恢复迅速。角膜反射出现时N₂潜伏期恢复至麻醉前范围内。波幅高于麻醉前水平的现象，我们分析可能是麻醉减浅后疼痛过敏现象在SEP波形上的表现。再次加深麻醉后，SEP潜伏期又延长且波幅随之下降，显示出很强的可重复性。国外研究报告也指出：吸入挥发性麻醉药（氟烷、安氟醚和异氟醚）与氧化亚氮合用，可使SEP的潜伏期延长、波幅降低，呈剂量依赖效应（dose-related effect）^[3，8，15]。与我们的研究结果相符合。从而提示：SEP的变化与吸入异氟醚浓度呈密切正相关关系，其中以SEP晚成份最有代表性。另外，我们发现SP静注后与吸入异氟醚对SEP的影响有着共同的规律，即以晚成份变化最明显，这结果和我们以前在动物实验中的结果相一致^[13]。我们认为，SEP晚成份最容易受麻醉深度的影响而改变，可能是由于麻醉药物缩小人体SEP在大脑皮层空间的分布范围，并进行性地减少人的SEP晚成份（次反应）；而早成份（主反应）即使在药物浓度达到抑制脑电时，亦不减小或减小不如晚成份明显。曾有人指出，SEP晚成份与痛觉有关^[14]。这就是我们把SEP晚成份做为监护麻醉深度重要指标的理论依据。

参 考 文 献
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