杨拔贤<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

北京大学人民医院麻醉科

　　围术期的体液治疗对于维持病人的血流动力学及代谢的稳定都是十分重要的。但由于不同病人的并存疾病不同，不同外科疾病及手术对病人的创伤或应激程度也不同。因此，还没有一种体液治疗方法或制剂能适用于所有手术病人。体液治疗方案和输液类型的选择都必需根据各病人的病情及病理生理改变而定。

一、体液治疗对生理的作用
1. 体液治疗的目的和目标：
　　血液循环的作用是供给机体代谢所需要的氧及能量，并将代谢产物排出体外。所谓循环衰竭并非指继发于休克的一些临床表现，而是指组织灌注和氧合不足。因此，治疗目的是恢复组织的氧供，即血液氧合充分(SaO₂>90%)和使CO增加。为达此目的，①首先应充分扩容以达到理想心脏充盈压，提高有效循环血容量。②为维持组织的灌注仍需要适当的灌注压，合理应用血管收缩药以维持收缩药在100mmHg以上。③需要应用正性肌力药物来进一步增加CI。④加强呼吸治疗，改善肺的通气和氧合功能。
　　衡量体液治疗的效果一般都以血流动力学参数是否稳定为标准，但影响因素较多，如血管阻力、心肌收缩力等。MAP、HR、CVP、PCWP、CO这五项临床常用评价血容量和循环功能的参数，在衡量危重病人循环状态则很不敏感。研究表明，以上参数恢复正常者，存活者中仅占75％，而未存活者中也占76％。可见这些参数也难以预测高危病人的预后。Shoemaker 等分析了危重病人呼吸和循环监测的34个参数与其预后的关系，结果表明，常用的测定指标与其预后无明显相关；而与氧供和氧耗相关的参数，与其预后的相关性很好。因此提出休克治疗的目标应包括：①CI比正常值高50％(4.5L/min.m²)；②DO₂高于正常(600ml/min.m²)；③VO2高于正常值30％左右(170ml/min.m²)；④血容量比正常高500ml，男性3.2 L/m²，女性2.8 L/m²。这些超常值主要是用于代偿血容量和血流分布的异常和代谢的增加。Tuchschmidt等用以上超常值为治疗目标，对感染性休克进行复苏，其成活率为60％，而按常规标准复苏组的成活率为26％。

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2. 体液治疗对氧供的影响：
　　DO₂＝CO×CaO₂＝CO×[1.36×SaO₂×Hb + 0.003×PaO₂]，任何体液治疗都可影响其中一个或一个以上的因素。
　　(1)CO：从容量来说，无论输入那种液体都可使前负荷增加，结果使CO增加。根据Frank-Starling曲线，当心脏舒张末容积由低渐渐升高，SV和CO也渐渐增加；但达到一定程度(即达曲线坪台水平)时，舒张末容量继续升高，SV和CO则反而降低。因此，体液治疗应达到理想的心脏充盈压。
　　(2)血红蛋白：常用液体输入都可使血液稀释，而稀释程度取决于其对血管内容量增加的多少。由表1可见，与晶体液相比，胶体液对血管内容量扩张较大，因而使血液稀释更明显，血红蛋白含量也明显降低。但一定程度的血液稀释可降低血液粘稠度，循环阻力降低，结果使CO增加。当Hb降低对氧运输的影响超过CO增加的影响时，氧运输量则明显降低。因此，当输液不能使CO增加，或增加不明显，氧运输量则明显降低。维持HCT30％～35％较为理想。如果血管渗透性明显增加，所有液体扩容的效果降低。
　　(3)对SaO₂和PaO₂的影响：体液治疗对SaO₂和PaO₂的影响，主要看治疗后对肺的气体交换的影响程度，及对CO的影响程度。

3.体液治疗对氧耗(VO2)的影响：
　　VO₂＝CO × (CaO₂ - CvO₂)
　　CvO₂=(1.36 × SvO₂ × Hgb) + (0.003 × PvO₂)
　　在氧供依赖性休克病人中，常合并乳酸血症。当增加氧供后，氧耗也增加。这是因为乳酸血症是无氧代谢的结果，输液后可使氧供增加，纠正了氧供-需的失衡状态，使氧耗量增加。相反，无乳酸血症者，当氧供增加时，氧耗量并不增加。说明氧供依赖性氧耗只表现在代谢性酸中毒病人。(表2)

二、根据病因选择输液
　　输液类型的选择应考虑三方面：首先考虑的是体液丢失或不足的病因，因为不同原因引起体液丢失的成分是不同的；其次应考虑并存病和各器官功能的状况；最后再来比较各种输液制剂的优缺点、副作用及其价格等。
1. 创　伤：
　　创伤病人，无论是否合并有并存病，都应尽早纠正低心排出量、心动过速、少尿及组织器官灌注障碍。近30多年的经验表明，纠正低血容量可以明显降低创伤病人急性肾衰的发生率和死亡率。因为在创伤早期输入任何输液制剂都可以有效恢复血管内容量以维持适当心输出量，因此输液类型的选择并非十分重要，但一般都以晶体液为主。有研究表明，对于创伤病人的容量复苏，应用胶体液并未改变其死亡率。但应用高张-高渗含钠液(HHS)可降低创伤病人的死亡率，有人比较了乳酸林格氏液(RL)和HHS在创伤病人容量复苏中的效果，结果表明，HHS组中肾衰、呼衰及凝血障碍的发生率明显降低，成活率明显增加。
　　在颅脑创伤者中，不同输液对脑代谢和脑容量有不同的作用。等渗晶体液可明显加重脑水肿，对血脑屏障功能的损伤也较明显。而以胶体液或HHS复苏后，可迅速恢复脑血管自动调节机制，颅内压和脑组织含水量也较RL组为低。
　　烧伤病人在第一个24小时主要是补充容量，而对输液类型的选择成为次要问题。但近年来对大量体液渗出及毛细血管渗漏的处理，使得容量复苏更为有效。由于伤口表面大量蛋白的漏出，可导致严重低蛋白血症和水肿。因此，应用血浆蛋白或新鲜血浆来补充容量更为合适。引起烧伤病人发生周围水肿的原因是多方面的，但主要原因是损伤所致，大量胶体液的输入及手术创伤也是引起水肿的原因。在这种情况下，应用HHS复苏可能更为有益。

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2. 手　术：
　　术中输液应重视胶体液和晶体液的比例。一般认为，胶体液与晶体液的比例以1:4为好。在补充术前生理损失量、等容血液稀释、交感神经阻滞引起的相对血容量不足、以及一般术中失血等情况时，都可采用以上比例进行补液。在血容量丢失发生迅速而急需补充血管内容量时，以胶体液、HHS或高张含钠液(HSS)更容易恢复有效循环血容量。在严重失血时，失血量大于全血量的40％～50％，则需要补充新鲜冻血浆加红血球。在心血管大手术时，用HHS可能更为有利，因HHS能迅速恢复血管内容量，并有利于微循环的灌注。在体外循环中，因纤维蛋白溶解增加，应用右旋糖酐或中分子羟已基淀粉(HES)对血小板功能有一定损害，应慎用。对术后合并静脉血栓者，应用右旋糖酐可降低肺栓塞的发生率，并可减少其他血管的栓塞。但术中一般不用右旋糖酐来补充血容量。
3. 休　克：
　　休克是以组织血液灌注不足和细胞代谢异常为特征的一种临床综合征。由于细胞和组织缺血缺氧，无氧代谢及代谢产物的蓄积，导致细胞功能受损和器官功能障碍。低血容量是引起组织低灌流的最普遍的原因，输液是首先也是最重要的治疗方法。液体的选择的关键在于如何最安全和最有效地达到适当的血管内容量，以维持组织灌注。但选用晶体液或胶体液目前仍有争论。
　　从扩容的效果、速度及持续时间来看，胶体液明显优于晶体液，并可维持血管内液的胶体渗透压。而晶体液在血管内的半衰期明显短于胶体液。Modig(1986)对创伤病人的研究结果表明：应用胶体6％右旋70复苏时，2小时内可使血流动力学达到稳定状态。但应用LR液时，尽管用量为右旋的2～3倍，达到同样效果需要3小时以上。
　　使用晶体和胶体液之争的焦点之一是引起肺水肿的可能性。休克时血管外肺水的改变是很复杂的。一般认为，大量输入晶体液可明显稀释血浆蛋白，降低胶体渗透压(COP)，促进肺水肿的形成。而胶体液可维持COP，有助于保持体液在血管内，限制肺水肿的发生。但在休克早期，毛细血管渗透性并未发生改变，输入3～4倍失血量的乳酸林格氏液并不增加肺水含量。谢荣教授(1983)的研究表明，在失血性休克兔输入4倍失血量的LR液后，总肺水量增加19%，肺血水量增加到对照的150％，而血管外肺水仅为对照动物的90％。Bickell(1994)对休克犬以回输失血量加3倍失血量的LR液进行治疗，与对照组(仅回输失血量)相比，并未明显增加肺水和肺内分流量，对PaO₂也未见明显影响。但在休克晚期，毛细血管渗透性已发生改变，无认输入晶体液或胶体液都可使血管外肺水增加。而且输入的胶体可漏到血管外引起组织间液COP升高而加重肺水肿。此外，大量晶体液的输入可引起肠粘膜水肿，而降低肠壁的屏障作用，容易引起肠内的毒素和细菌进入血循环，而导致器官功能的衰竭。
　　从改善微循环的灌注和氧供的效果来看，胶体液也可能优于晶体液。对创伤及失血性休克的治疗单纯维持大循环的稳定，还不能防止器官功能障碍和衰竭的发生，而必需恢复微循环的功能。Wang(1990)的研究表明，休克兔以4倍失血量的LR液可使CVP高于正常的2倍，但未能使微循环的血流恢复到正常。而以胶体液复苏者，可恢复肝微血管的灌注和防止再灌注引起的血细胞瘀积和粘附，改善组织的氧供和氧耗。Tait在休克犬的复苏中发现，输入胶体液和晶体液均可致明显血液稀释，但胶体液可产生代偿性循环血容量增加，提高心肌灌注，氧供也恢复到休克前水平。对创伤与中晚期感染性休克，在毛细血管通透性增加之前，以胶体液复苏可提高有效循环血量和氧供。
　　总之，对休克的体液治疗应针对不同类型、不同阶段和个体来选择不同液体。在临床研究中对用胶体液和胶体液治疗后的8项参数进行分析，结果表明：二者死亡率有5.7％的差异，倾向于使用晶体液；创伤者的治疗效果倾向于晶体液，有12.3%的差异；非创伤者的治疗效果倾向于用胶体液，差异为7.8％。对于早期失血性休克病人应先输平衡液1000～2000ml，然后根据出血量的大小，再考虑胶体液和全血。对于晚期休克及老年患者，大量输入晶体液是不利的，晶体液与胶体液的比例以2～3:1为好，即可维持血管内的胶体渗透压，又可减少组织间质的水潴留。过敏性休克的主要表现为毛细血管壁的通透性增加，由于多种递质被连续激活，几乎血管内容量的一半在数分钟内转移到血管外间隙。如果根据血红蛋白的浓度来进行体液复苏，晶体液和胶体液都是有效的，但以HSS或HHS更为有效。

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2. 胶体液：
　　胶体液中含有分子量较大的物质，输入后可维持或增加血浆的胶体渗透压。同晶体液相比，胶体液在血管内停留时间较长，补充血管内容量更为有效。胶体液在血管内的半衰期主要取决于平均分子量(明胶类)和水解程度(羟已基淀粉)。
　　(1)明胶类：为目前较为常用的胶体液，其分子量为30～35kDa，来自于牛骨胶。明胶可迅速被血浆胶原酶所代谢，其血管内容量效应的时间较短，约0.5～4小时。最大用量主要取决于病人的容量状态。其组胺释放与尿素或琥珀有关，发生率为0.1～0.5％，如果预先给予组胺阻滞剂，可减少组胺释放发生率。应用明胶类后，血浆相溶酶浓度可能受到一定影响。其对凝血功能的影响甚微，但有降低vWF的报道。传播牛海绵脑病的危险危险小于1:1 000 000。
　　(2)中分子羟已基淀粉(HES)：羟已基淀粉是改良后的天然多糖类，但天然淀粉溶液可被α－淀粉酶水解。玉米、土豆和谷物的支链淀粉的羟已基不易被血浆糖苷酶水解，其血管内容量效应较好。其制剂可依浓度、羟基取代程度及平均分子量的不同而异。同其他胶体液相比，分子量越大，在血管内停留的时间越长；浓度越高，其渗透压增加及容量效应也越明显；其取代程度或/和C2/C6越低，对凝血的影响越小。HES的推荐最大用量应小于33ml/kg。HES引起的过敏反应非常少见(<0.1％)；对凝血机制的影响很小；很少在网状内皮系统存积；对毛细血管渗漏具有封闭效应。关于有肾功能不全病人是否用HES仍有争论。HES对感染及创伤病人的肾功能损害很小，但有报道应用HES后发生肾小管损伤及肾功能衰竭者。因此，对合并有肾功能障碍的重症病人，不推荐用大分子量的HES。
　　(3)右旋糖酐：为单链多糖类，在临床上应用时间较长的胶体。右旋糖酐溶液的主要类型是根据其重量平均分子量(Mw)来区分的：右旋糖酐70、60、40等。其扩容效果与HES相当。但因右旋糖酐有明显的副作用而使其临床应用越来越少。主要副作用包括：过敏反应发生率较高(0.01%～4.7%)；影响凝血，可能与降低血小板粘附性及凝血因子Ⅷ有关；影响交叉配血及对肾功能的影响。
　　(4)血浆白蛋白(HA)：来源于人类血液，目前有两种制剂可选用，5％的等渗液和10％～20％的高渗液。HA在血管内停留的时间为数小时到数天。发生过敏反应者极少。HA5%对于恢复血浆渗透压较为理想，但可使血浆游离钙减少，因而抑制心肌功能。同其他液体比较，HA对凝血的影响最小。反对将HA作为容量补充液的原因有：价格较昂贵，来源较困难，有传播疾病的危险。由于合成胶体用于小儿仍缺乏研究，同时用量较小，费用也较低。因此，HA在小儿科仍较常用。然而，近来研究提示，在重症病人中应用HA可增加死亡率,并建议在低血容量、烧伤及低蛋白血症不应再使用HA。对此仍需要进一步研究。
　　(5)新鲜冻血浆：新鲜冻血浆应该是较为理想的血管内容量补充液体，不仅可等渗地补充血容量，而且可补充多种凝血因子、免疫球蛋白及其他血浆蛋白，但仍然存在免疫问题及传播疾病的危险。