The combined use of GlideScope videolaryngoscope and fiberoptic bronchoscope in the orotracheal intubation<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

廖　旭　薛富善　张国华　张雁鸣
孙海涛　李成文　佟世义
中国医学科学院中国协和医科大学整形外科医院麻醉科,北京，100041

Xu Liao，Fu-shan Xue，Guo-hua Zhang
Yan-ming Zhang，Haitao Sun，Chengwen Li
Shiyi Tong
Department of Anesthesiology，Plastic Surgery Hospital，CAMS and PUMC，Beijing 100041，China.

ABSTRACT

　　In order to improve the effectiveness of the fiberoptic bronchoscope（FOB）in airway management，we performed FOB-guided orotracheal intubation with the help of a GlideScope videolaryngoscope and achieved the satisfied results. It was found that the combined use of GlideScope videolaryngoscope and FOB in the orotracheal intubation had the effectiveness of mutual complementation for the shortages and was a good method in the technical training of fiberoptic intubation. This paper is dedicated to make a description of the techniques，clinical considerations and advantages of such a combined intubating method.
　　Key words：GlideScope videolaryngoscope；Ventilating tube changer； orotracheal intubation
　　Corresponding author：Xue Fushan；E-mail：Fruitxue@yahoo.com.cn

 <?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

　　虽然光导纤维支气管镜（fiberoptic bronchoscope，FOB）引导气管插管在困难气道处理方面的重要价值早已得到人们的广泛认可，但是由于其操作具有一定的难度和需要积累经验、并且易受口咽部分泌物的影响等，所以这种安全可靠的呼吸道管理技术至今仍未得到普及和推广^[1-2]。由于在FOB引导气管插管操作中的最大困难就是操作者根据从目镜中观察到的结构而将FOB的前端对准声门，这往往需要多次前后移动FOB的镜干和反复调整FOB镜干前端的角度，并且具有极大的盲目性，尤其是无经验的操作者。因此，要在临床麻醉和重症监护治疗中安全有效地应用FOB进行呼吸道管理，就必须加强其操作技能的培训，并掌握多种FOB引导气管插管操作方法^[3]。研究发现，在一些单用FOB和逆行引导技术进行气管插管均告失败的情况下，联用应用两种方法往往可顺利完成气管插管。在直接喉镜下联合应用逆行引导技术和FOB可进一步提高气管插管的成功率^[4]。GlideScope视频喉镜（GlideScope videolaryngoscope）是一种新近研制的视频气管插管系统，其不仅具有喉部显露清晰和可降低气管插管操作难度的优点，而且改变了以往只有操作者能够从患者口腔观察到咽喉部结构的操作模式，通过Glidescope视频喉镜的显示器，周围所有的医护人员均可清楚地看到所显露的重要咽喉部结构以及气管插管操作步骤^[5-6]。因此，在GlideScope视频喉镜下实施FOB引导气管插管操作，显然可使操作者和助手及时发现FOB前端与声门的关系，从而有助于调整FOB镜干前端的位置而将其对向声门口。为了探索该方法的可行性，我们在GlideScope视频喉镜协助下实施了FOB引导经口气管插管操作，并取得了满意的效果。现将该方法的具体操作技术和体会介绍如下。
一、气管插管的准备工作
　　在GlideScope视频喉镜协助下实施FOB引导经口气管插管的准备工作如下。
（一）GlideScope视频喉镜的准备
1. 按使用说明正确连接GlideScope视频喉镜的各部件，接通电源，检查系统工作是否正常^[6]。
2. 在镜片的腹侧涂抹适量的润滑剂。
（二）FOB的准备
1.安装FOB，用酒精纱布擦拭镜干和物镜，将FOB与冷光源相连接。
2.接通电源。
3.调整FOB目镜的焦距，观察纸上的字迹是否清晰，必要时重复擦拭FOB的物镜。
4.在FOB镜干上涂抹足量的润滑剂。
（三）气管导管的准备
　　最好选用美国Hudson Respiratory Care Inc生产的PVC气管导管，这种气管导管不仅沿FOB推送顺利，而且其前端的斜面有助于防止气管导管在声门口受阻的几率。女性采用的气管导管型号为7.0，男性为7.5。气管插管前检查套囊是否漏气，并采用利多卡因凝胶润滑气管导管前端。将适当长度的气管导管套在FOB镜干上，将其固定在FOB镜干的根部，FOB镜干在气管导管前端露出的长度至少应为20cm以上（图1）；如果气管导管前端露出的FOB镜干太短，可将气管导管后端剪去一部分。另外，尚需准备常规气管插管操作所需的物品。
（四）其他准备工作
　　准备包括满意吸引装置和监测仪器在内的全部常规经口气管插管器械，并且这些器械和装置应处于随时可用状态。

 <?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

（二）优点
1. 在GlideScope视频喉镜协助下进行FOB操作时，由于在GlideScope视频喉镜的显示器上可清楚地看到FOB前端与声门的关系，所以操作中无须多次前后移动FOB的镜干和反复调整FOB镜干前端的角度，这可有效缩短气管插管所需的时间和反复盲目呼吸道探寻所致的损伤。另外，即使是在口咽部存在有分泌物的患者或雾气在FOB物镜前端形成的情况下，亦可有效调整FOB镜干前端的角度和位置。从而在GlideScope视频喉镜协助下，FOB引导经口气管插管可从1种盲探技术变成明视技术。
2. 在GlideScope视频喉镜协助下实施FOB操作时，由于GlideScope视频喉镜将舌和下颌向上提起可开放在全身麻醉诱导后出现塌陷的咽腔和喉腔，从而不仅有助于在FOB目镜下对这些结构的辨认，而且亦有利于将FOB镜干插入声门^[8]。
3. 在GlideScope视频喉镜协助下实施FOB操作时，由于FOB镜干的直径细小，所以可避免直径粗大的气管导管与宽大的GlideScope视频喉镜片争夺狭小的口腔空间，从而可进一步增加Glidescope视频喉镜操作的灵活性，尤其是张口受限的患者。
4. 在GlideScope视频喉镜协助下实施FOB引导经口气管插管时，由于是在退出GlideScope视频喉镜之后再沿FOB镜干推送气管导管，所以可有效避免从GlideScope视频喉镜右侧插入气管导管时其被卡在镜片右侧与右侧后磨牙之间的情况。
5. 在传统的FOB引导气管插管操作培训中，往往首先是由经验丰富的FOB操作者将FOB前端放置在上呼吸道中的某一位置，然后再将目镜让给初学者使其了解相关的上呼吸道结构图象特征，这样不仅操作麻烦，而且在此过程中有发生FOB前端位置移动的可能^[9]。而在GlideScope视频喉镜下实施FOB引导气管插管操作培训时，由于指导教师可同步在GlideScope视频喉镜的显示器上清晰地看到FOB前端在上呼吸道中所处的位置，所以不仅可直接指导无经验的FOB操作者快速有效地熟悉FOB视野下的上呼吸道结构图象特征，而且亦可及时发现无经验的FOB操作者的问题之所，这要较其在盲探情况下寻找和识别相关的上呼吸道结构特征容易的多。因此，在GlideScope视频喉镜下实施FOB引导气管插管操作不失为一种培训新学员的有效方法。
参 考 文 献
1. Ovassapian A. Fiberoptic endoscopy and the difficult airway. New York:Raven Press，Ltd.，1996；157-201.
2. Kluger MT，Tham EJ，Coleman NA，et al. Inadequate pre-operative evaluation and preparation. a review of 197 reports from the Australian Incident Monitoring Study. Anaesthesia，2000，55：1173-8.
3. 薛富善. 现代呼吸道管理学－麻醉与危重症治疗关键技术.郑州大学出版社，郑州，2002年12月，432-455.
4. Sanxhez A，Pallares V. Retrograde intubation technique. In：Benumof JL，ed. Airway Management：Principles and Practice，1st. Boston：Mosby，1996：330.
5. Agro F，Barzoi G，Montecchia F. Tracheal intubation using a Macintosh laryngoscope or a GlideScope in 15 patients with cervical spine immobilization. Br J Anaesth，2003，90：705-706.
6. GlideScope? Operator & Service Manual. Saturn Biomedical Systems Inc.2003.
7. Siegel M，Coleprate P. Complication of fiberoptic bronchoscope. Anesthesiology，1984，61：214-5.
8. Doyle J. GlideScope?-assisted fiberoptic intubation:A new airway teching method. Anesthesiology，2004，101:1252.
9. 孙海燕,薛富善,孙海涛,等.光导纤维支气管镜引导气管插管技术的培训.麻醉与监护论坛，2004,4:287.