The Development of Clinical Research on Remifentanil

邹雪芹　硕士研究生
岳云　教授
首都医科大学附属北京朝阳医院麻醉科, 北京 100020
Xue-qin Zou，Yun Yue
Department of Anesthesiology , Beijing Chaoyang Hospital , Affiliate of Capital University of Medical Sciences , Beijing 100020, China<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

　　　　　　　　　　　　　　ABSTRACT
　　Remifentanil is a new ultra-short-acting μ-receptor agonist with a rapid onset  and offset of action. It can provide rapid and predictable recovery from anesthesia so it is very popular with total intravenous anesthesia (TIVA) and often combines with propofol for many kinds of operations. It has been compared with other opioids and exhibits its own advantages. It also can be used to control tracheal responses. Some postoperative care unit need remifentanil for sedation and analgesia because of its unique pharmacokinetic profile. But its side-effect such as respiratory and circulatory depression should be observed carefully.
　　Keyword：Remifentanil; Total intravenous anesthesia (TIVA); Propofol; Respiration; Circulation.
　　Corresponding author：Xue-qin Zou; E-mail: zouxueqin@sohu.com

瑞芬太尼是一种短效的纯粹的μ受体激动剂。它起效快，血浆和效应室平衡半衰期为1.3 min,作用时间短，时效半衰期与用药总量和输入时间无关。消除半衰期为3-10 min，清除率约为40 ml• kg^-1• min^-1,主要经血液和组织中非特异性酯酶水解代谢。其代谢物大部分为酸性代谢物，其代谢物的效价仅为瑞芬太尼的0.1%-0.3%。代谢物经肾排泄，清除率不受性别、体重或年龄的影响，也不依赖于肝肾功能。即使在严重肝硬化病人，其药代动力学与健康人相比无显著差别，只是对通气抑制效应更敏感，可能与血浆蛋白含量低，不结合部分增加有关。瑞芬太尼独特的药代学特点，使其近年来被普遍应用于各种手术，关于它的作用特点、临床应用方面及其对血流动力学和呼吸的影响等研究颇多。本文就其在这几方面的研究结果做一综述。
　　异丙酚和瑞芬太尼均是短效麻醉药，他们之间药动力学模式互为补充（镇痛、镇静）。异丙酚和瑞芬太尼合用对于全凭静脉麻醉是最有前景的组合^[1]。这项研究结果显示在抑制喉镜置入、插管，开腹手术刺激等应激反应时异丙酚能够降低瑞芬太尼需要量。这是它们之间在消除伤害性刺激方面的协同作用。<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

一、在普外手术中的应用
　　郭向阳等人^[2]就瑞芬太尼和芬太尼用于术中麻醉的有效性和安全性进行了对比研究。54例择期行改良乳癌根治或全子宫切除术的患者随机分为瑞芬太尼组和芬太尼组，每组27例。麻醉诱导采用静脉注射丙泊酚（2 mg• kg^-1）和瑞芬太尼（2 ug• kg^-1）。维持采用吸入N₂0和O₂(2:1),持续泵注瑞芬太尼（0.2 ug• kg^-1• min^-1） 或芬太尼（0.03 ug• kg^-1• min^-1）。结果在气管插管和麻醉维持期间，瑞芬太尼组麻醉深度不足的病例数明显少于芬太尼组（P<0.05）。在气管插管，切皮，麻醉维持和拔除气管导管期间，瑞芬太尼组患者血流动力学变化幅度显著少于芬太尼组（P<0.05、P<0.01）。两组患者从手术结束到呼之睁眼和拔除气管导管时间相似。瑞芬太尼组需注射吗啡行术后镇痛的患者数明显多于芬太尼组（P<0.05）。在不良反应方面两组无显著性差异。
　　耿志宇等^[3]对其与异丙酚联合应用于腹腔镜胆囊切除术进行研究,结果麻醉诱导平稳，插管前后血压和心率无显著变化，无一例插管反应。术中血流动力学稳定，术后恢复迅速。其中3例患有高血压的病人诱导过程也相当平稳，无明显的血流动力学波动。并且得出异丙酚血浆靶浓度3 mg• L^-1和瑞芬太尼血浆靶浓度7ug• L^-1联合诱导可以有效抑制气管插管引起的应激反应。但由于TCI的药代动力学参考的是群体中得到的均值，并未考虑个体间的差异。药代动力学参考的变异性既存在于个体间，也存在于个体与群体间，使用时应注意根据临床药效学指标（如血压、心率、双频指数BIS等）进行调节。

二、在短小手术的应用
　　如扁桃体切除术，膀胱镜检等手术时，以异丙酚为主还是以瑞芬太尼为主的全凭静脉麻醉中，两种方式在平均苏醒时间苏醒程度上是相似的而以瑞芬太尼为主的方式个体变异性更少，能够提供一个更可预测的苏醒时间^[4]。快速苏醒，与预期苏醒时间相吻合是麻醉的两个重要目标，瑞芬太尼可以帮助完成这些目标^[5,6]。由于它不能提供足够的催眠，所以必须与镇静药合用，常用异丙酚。最近研究^[7]表明更少的异丙酚和更多的瑞芬太尼能够加速苏醒。
　　苏芬太尼与瑞芬太尼在体外冲击波碎石手术的术中和术后镇痛效果上相似,在术中两者均无明显的呼吸抑制,病人满意度两者也无区别,瑞芬太尼组病人呼吸抑制术后恶心呕吐均较舒芬太尼组少^[8]。

三、在心血管手术中的应用
　　Stephane等^[9]对做动脉内膜切除术病人以瑞芬太尼和苏芬太尼做血流动力学稳定性比较，结果表明，在插管时，最高收缩压在苏芬太尼组比瑞芬太尼组高，瑞芬太尼组使用异丙酚和异氟醚量均低于苏芬太尼组。在苏醒时，两者收缩压和心率相似，因此，得出结论，在进行动脉内膜切除术时，瑞芬太尼和苏芬太尼在术中和术后血流动力学稳定性方面是相似的。然而，瑞芬太尼抑制插管反应更有效，在术中需要催眠性药物的量更少一些。更为有趣的是瑞芬太尼组血压与心率增快与苏醒无关，这一点在血管手术中很重要，因为它可以降低心肌缺血。通过这项研究及它本身的短效性，看来它比苏芬太尼更适于应用于血管手术。
　　在几种心外科手术中，瑞芬太尼＞1μg•kg^-1•min^-1可以有效抑制与转流前期相关的血糖升高和心动过速。而0.25μg•kg^-1•min^-1却不能。瑞芬太尼能够提供强有力的术中镇痛同时又能快速苏醒和拔管，这使得它在新生儿心外科手术中越来越受欢迎^[10]。<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

四、抑制气管插管反应
　　置入喉镜和气管插管时的心血管反应，一直是我们所面临的比较困饶的问题，一系列方法被用于抑制此刻 的心血管反应，这就包括使用瑞芬太尼这种新药。瑞芬太尼单次推入可以阻止喉镜和气管插管反应^[11，12]。单次剂量瑞芬太尼可以与异丙酚复合用于经口气管插管而不需使用肌松剂，这种方法可以对估计插管困难的病人实施^[13]。
　　Habib等^[14]以双盲法进行了瑞芬太尼和阿芬太尼在老年人诱导、插管反应时的影响，两者均能减轻置入喉镜和插管反应，并得出在给入瑞芬太尼0.5μg•kg^-1 30s后接着输入0.1μg•kg^-1•min^-1能有效抑制老年人的气管插管反应，但低血压使我们在应用于老年人时应当谨慎使用之。
　　关于瑞芬太尼的插管条件及血流动力学变化的方面，单世民等^[15]也有研究，对比不使用肌松剂，瑞芬太尼或芬太尼复合异丙酚麻醉诱导后气管插管条件及血流动力学变化。结果表明瑞芬太尼复合异丙酚用于静脉麻醉优于芬太尼，抑制气管插管时心血管反应优于异丙酚与芬太尼复合应用。
　　关于瑞芬太尼在抑制插管反应方面，Guignard等^[16]研究表明瑞芬太尼抑制插管反应与剂量有关，剂量增加抑制插管反应效果越好，同时，他们的研究还表明瑞芬太尼即便在高靶浓度也不能降低BIS值，这就表明瑞芬太尼必须靠其他镇静药如异丙酚来消除病人意识，以免术中知晓。

五、在无痛人流中的应用
　　异丙酚起效快，时量相关半衰期短，常用于无痛人流中，但它镇静作用强，镇痛作用微弱，术中常与芬太尼联合应用，瑞芬太尼为最新的阿片类药，具有起效快，作用时间短，镇痛作用强的特点，国外已广泛用于临床麻醉，特别是门诊手术的麻醉。结果表明瑞芬太尼可显著减少异丙酚术中追加量和总用量，并且术后苏醒时间缩短，提示其镇痛效果要强于芬太尼，苏醒快于芬太尼。复合异丙酚后循环和呼吸系统均有一定的抑制作用，静脉诱导后出现血压下降和呼吸抑制，其作用与用药量和注药速度有一定关系，呼吸抑制可导致SPO₂下降，提示用药时要注意注药速度及用量，并注意呼吸管理。总之，瑞芬太尼较芬太尼用于无痛人流具有药效安全且相似，但具有镇痛强，苏醒快，镇痛效果满意的优点。李师阳等^[17]研究瑞芬太尼1μg•kg^-1,视情况追加0.2～0.5 μg•kg^-1；与异丙酚2mg•kg^-1,视情况追加0.4～1mg•kg^-1相比，瑞芬太尼与异丙酚对心率影响程度相似，瑞芬太尼对收缩压影响小，能更好保持血流动力学稳定。使用瑞芬太尼的患者始终处于清醒状态，误吸危险性小，手术过程中患者无体动，子宫穿孔机率小，恢复时间也明显短于异丙酚，应用于人流术有一定的优越性，但一定要注意其对呼吸的抑制，可用鼻导管吸氧及指令患者深呼吸。

15. 单世民，金玄玉，张晓光等.瑞芬太尼或芬太尼复合异丙酚麻醉诱导后气管插管条件及血流动力学变化.  中国医科大学学报, 2004 ,33 （1）: 78-85.
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