Prospective Study For Therapy Of Herniation Of Lumbar Intervertebral By Using Mininally Invasive Technic<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

郑宝森　史可梅　梁向东　刘靖芷　马文庭　张敬梅　邓乃封

天津医大二院麻醉科疼痛治疗中心1；中国十三冶金建设公司职工医院2；研究生3；辽宁省朝阳市第二中心医院4；天津 300211

zheng Bao-Sen, SHI Ke-Mei, LIANG Xiang-Dong, LIU Jing-Zhi, MA Wen-Ting, ZHANG Jing-Mei, DENG Nai-Feng

Department of pain intervention thrapy，Tian Jin Medical University 2nd Affiliated Hospital .Tian Jin 300211 CHINA

Abstract

Objective：It is a prospective study on 254 patients with prolapse of lumbar intervertebral who had been treated with vertebra Minimally Invasive Technic (MIT) from March 2000 to December 2001.

Methods：The patients were followed up after 1.5～3 years of vertebra MIT treatment. Their VAS (Visual Analogue Scale) pain scores was recorded and contrasted with the scores recorded before MIT and 3～5days after MIT.

Results：67 cases were failed of following-up. Contrast VAS scores of 187 cases: VAS before MIT was 8.57±0.55, 3～7 days after MIT was 3.29±0.76, 1.5～3 years after MIT was 2.38±0.74. VAS of 1.5～3 years after MIT was significantly different form that of pre-MIT and that of 3～7 days after MIT（p＜0.05＝. In 1.5～3 years after MIT, 154 patients（82.35%）was relieved from pain completely, 28 patients（14.97%）need interrupted treatment and 5 patients（2.67%）need surgical treatment.

　　Conclusion：1.5～3 years after vertebra MIT treatment, pain of 82.35% patients with prolapse of lumbar intervertebral wasn’t recurrent.

Key words：Prolapse of Lumbar Intervertebral; Minimally Invasive Technic; Collagenase; Prospective Study

应用微创介入技术（Minimally Invasive Technic，MIT）治疗腰椎间盘突出症，是21世纪临床医学发展的方向。但是对其前瞻性研究的国内外文献报告较少^[1～3]。近年对我院应用MIT治疗的254例腰椎间盘突出症患者的前瞻性研究结果报告如下。<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

一、资料与方法

研究对象为2000年3月至2001年12月间，全部经CT或MRI确诊为腰椎间盘突出，并接受MIT治疗的住院患者。治疗期间纪录患者年龄、职业、疼痛范围、突出部位、持续疼痛时间、疼痛加剧时间、MIT治疗前、治疗后3～5天和随访治疗1.5年～3年后的视觉模拟评分（Visual Analogue Scale, VAS）及其治疗情况。

治疗方法，确定椎间盘突出位置，患者取俯卧位，常规消毒骶裂孔区域，铺手术单。在影像视器引导下用18G，16cm长穿针经骶裂孔穿刺成功，插入带钢丝硬膜外导管（上腰段经后入路将导管经硬膜外侧间隙置入相应突出部位）。经造影剂证实导管尖端位于突出的间盘后或患侧的硬膜囊间隙，注射1%利多卡因3～5ml，观察20min后未见脊麻征，于每个突出部位注射胶原蛋白酶1200单位。注射后保持俯卧位6～8h。术中开始输注广谱抗生素，每日1次，连续输注3天预防感染，术后输注七叶皂甙钠200mg+5%葡萄糖或0.9%生理盐水500ml脱水治疗5～7天出院。出院后有残余痛患者定期门诊治疗。观察结果用t检验进行统计学处理。

二、结果

对MIT治疗后1.5～3年的患者随访254例，失访67例，获得完整资料187例，男性102例、女性85例，年龄为22岁～82岁，平均52.04±6.18岁。疼痛部位包括，坐骨神经痛162(86.63%)例；股神经痛21(11.23%)例；股外侧皮神经痛18（9.63%）例；闭孔神经痛7(3.74%)例；合并混合性疼痛14(7.49)%例（表1）。

调查187例椎间盘突出部位分别为：腰2～318处、腰3～454处、腰4～5162处、腰5～骶1 139处，有173例合并2处和2处以上突出。对患者工作姿势调查，坐姿工作（会计、司机、干部、电脑操作员和流水线操作工等）135例，站姿22例及其它30例。MIT治疗前患者持续疼痛3天～144个月不等，平均为14.53±8.92个月。疼痛加剧平均为2.27±3.60个月（见表2）。

治疗前后VAS对照，治疗前8.57±0.55；治疗后3～7天3.29±0.76；治疗后1.5年～3年2.38±0.74，与治疗前和治疗后3～7天对照差异显著（p＜0.05）（表3）。MIT治疗前187例患者均用过镇痛药物治疗，治疗后1.5～3年停止药物及其它方法治疗的患者为154（82.35%）例；疼痛部分缓解，在门诊间断治疗者28（14.97%）例；疼痛未缓解，接受手术治疗者5（2.67%）例（表4）。对完全解除疼痛的7例患者复查CT或MRI，显示突出的髓核不同程度缩小或完全消失。<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

停止治疗的154例患者，疼痛完全解除时间从1天到18周不等，平均4.31±5.75周。有89（57.79 %）例1周内解除疼痛；27（17.53%）例2～4周解除疼痛；14（9.09%）例5～8周解除疼痛；10（6.49%）例9～12周解除疼痛；5（3.25%）例13～16周解除疼痛；6（3.40%）例17～20周解除疼痛；5（3.25%）例20周以上解除疼痛（表5）。

三、讨论

MIT治疗腰椎间盘突出症，具有损伤小、副作用少、患者容易接受等优点，其突出部位与疼痛病因的关系，在临床诊断上时有忽视而出现误诊。本组患者椎间盘突出部位以腰4～5最多，占86.63%。依次为腰5～骶1 (74.33%) ，腰3～4(28.89%)和腰2～3(9.63%)。说明腰4～5和腰5～骶1椎间盘最容易出现损伤，因此大部分患者表现为坐骨神经痛症状。因为，坐骨神经源于腰4神经的一部分与腰5神经合成腰骶干，再与骶1、2、3神经合之而成。而腰2～3和3～4椎间盘突出的患者可以表现为股神经、股外侧皮神经和闭孔神经痛为主的复合性疼痛症状，主要与腰4神经的另一部分和腰2、3神经参与合成上述神经有关^[4]。有文献报告，年龄增高导致患者腰椎纤维环严重退化，是引起椎间盘突出的主要因素^[5]。而引起腰椎间盘突出的另外一个主要因素，可能与患者的职业因素或不良嗜好有关，为此本组的调查资料显示的结果表明，187例患者中有135例(72.19%)与长时间坐姿工作或不良生活习惯有关。如会计、司机、干部、操作电脑员、流水线操作工以及长时间搓麻嗜好等，由于长时间坐姿使患者腹肌和腰肌长时间松弛，致使腰椎以上的身体重量主要转移到腰椎间盘上，造成椎间盘内部持续高压，我们的临床研究结果与MacLean的试验研究结果一致。因此，退化的纤维环+长期椎间盘内高压，可能导致患者弯腰时椎间盘向后突出，挤压神经根而产生下腰段的坐骨神经或上腰段的诸神经剧烈根性神经痛。

本组患者接受MIT治疗前平均疼痛时间为14.53±8.92月，说明椎间盘突出患者疼痛初期主要选择非介入性治疗。即便患者剧烈疼痛持续2.27±3.60月之后才选择脊椎MIT治疗而不是传统的手术治疗。这说明，最常用的非介入性治疗方法，包括镇痛药、牵引、针灸、中药、按摩、物理治疗等，对于轻度疼痛的椎间盘突出患者可以取得一定效果。但治疗后常会出现反复发作，或疼痛逐渐加剧，本组患者常常因为疼痛反复发作或逐渐加重，而接受MIT治疗。

MIT治疗前后，通过不同时间VAS测量结果证实，治疗3～5天后平均VAS对照治疗前明显降低。治疗后1.5年～3年患者的VAS与治疗前和治疗3～5天后对照也明显降低。这说明MIT治疗椎间盘突出导致的根性神经痛，不但具有迅速解除疼痛的效果，特别是治疗后1.5年～3年的患者仍然具有显著效果。本研究结果还表明：MIT治疗后1.5～3年疼痛完全解除，停止药物或其它方法治疗的患者为154例，占82.35%。分析本法能够长时间解除疼痛的原因有下列几种因素：1.MIT在影像监视器下引导下操作定位准确，注射较少的药物能够充分作用到病变位置；2.药物特异性强，胶原蛋白酶能够选择性地与髓核结合，使构成髓核的三维螺旋结构蛋白质变性、软化、溶解直至吸收。因此，长期解除对脊神经根的挤压，是治愈患者疼痛的根本原因，影像学复查结果特别为MIT治疗该症的远期疗效提供了依据。<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

本组有28例患者（14.97%）虽然剧烈疼痛消失，仍存在残余性疼痛，由以前持续治疗改为间断治疗。这一结果说明，本法尽管可以治愈大多数严重腰椎间盘突出导致剧烈根性神经痛患者，但是仍有部分患者的疼痛未能得到缓解。另外接受手术治疗的5例患者，分析其原因，可能与：1.椎间盘突出同时伴有相应阶段不同程度的关节突关节肥大、黄韧带肥大、间盘突出物骨化、神经根管狭窄等不完全性对神经根的硬压迫有关；2.突出物向后挤压神经根的纤维环未完全破裂，胶原蛋白酶对髓核的胶原蛋白作用未能达到完全的组织学改变；3.影像定位不准确，注射的胶原蛋白酶未能充分与纤维环内的胶原蛋白结合。鉴于上述原因可能是未完全解除患者根性神经痛的主要因素。

MIT治疗后究竟需要多长时间才能有效解除患者的疼痛，是患者和医生特别关注的问题。本组研究结果表明，有57.79%的患者在1周之内基本解除疼痛，而有40.26%的患者需要1～20周的时间才能解除疼痛。我们认为，部分患者的疼痛症状不能及时解除自然与上述原因密切相关，此外对于包含型椎间盘膨或突出的改变，胶原蛋白酶需要一定的时间才能渗透到纤维环内与胶原蛋白结合，另外，突出物的时间长短及其硬度，均可能是影响迅速解除患者疼痛的主要原因。

结论：椎间盘退变和长时间坐位姿势使椎间盘内压持续增高，是导致椎间盘突出的主要病因。脊椎MIT治疗椎间盘突出症1.5～3年具有良好的远期效果。

参考文献

1. 蒋位庄 主编。脊源性腰腿痛。北京，人民卫生出版社。2002：224～348

2. Sommer, C., Cytokines and neuropathic pain, in Hansson, P., Fields, H., Hill, R., dt al (Eds.), Neuropathic Pain: Pathophysiology and Treatment, IASP Press, Seattle, 2001.

3. McGregor AH, Hughes SP. The evaluation of the surgical management of nerve root compression in patients with low back pain: Part 1: the assessment of outcome. Spine. 2002 Jul 1;27(13):1465-70.Clemente CD. Clemente Anatomy, A regional atlas of the human body (4th edition).Williams & Wilkins, Baltimore, 1997:343～375

4. Loeser JD, Bigos SJ, Fordyce WE, et al. Low Back Pain, In: Bonica JJ. The management of pain (second edition)Lea & Febiger, Philadelphia. 1990:1448～83

5. Melrose J, Smith S, Ghosh P. Differential expression of proteoglycan epitopes by ovine intervertebral disc cells. Journal of Anatomy,2000，197:189～93