英国胸科学会和国家心肺血研究所对哮喘患儿按阶梯方式实施治疗,根据所处的治疗步骤对哮喘的严重程度分为5个阶段(表2)[4]。第1阶段采用短效β2激动剂;第2阶段加用类固醇激素(丙酸倍氯米松吸入,最大400mg或其他等效药物);第3阶段加用长效β2激动剂或白细胞三烯受体拮抗剂,以减少对类固醇激素的需要量;第4阶段类固醇激素(丙酸倍氯米松)吸入的剂量增至800mg/d,并可加用其他药物;第5阶段类固醇激素(丙酸倍氯米松)的吸入剂量增至>1000mg/d,并加服用类固醇激素或其他药物。多数哮喘患儿处于第 1~2阶段。处于第4~5阶段的哮喘患儿麻醉时应十分小心。<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" /> 处于第4~5阶段哮喘患儿采用类固醇激素(丙酸倍氯米松)吸入的剂量 >800mg/日治疗后仍不能有效控制症状者, 称为难治性哮喘(Difficult asthma)[5]。部分难治性哮喘患者对类固醇激素的反应较差,但多数难治性哮喘患者是因为遵守医嘱不严、吸入技术不当所致,或者哮喘的诊断有误[6]。 3. 实验室检查 (1) 影像学 哮喘患者病情急骤恶化时摄胸片用于排除气胸。慢性哮喘患者行CT检查有助于发现支气管软化或支气管管壁增厚。急性哮喘患者行CT检查可以发现肺不张及其程度。 (2) 肺功能试验 肺功能试验可检测气道阻塞和气道高反应。呼气峰流速测量大气道的功能,用于评估哮喘急性发作的严重程度。1秒用力呼气量(FEV1)对检测气道阻塞更加敏感。哮喘症状控制较差患儿FEV1明显下降。 (3) 炎性指标 外周血酸性粒细胞数与哮喘的严重程度大致相关[8]。炎性气道患儿呼出气一氧化氮或过氧化氢浓度明显升高。呼出气一氧化氮浓度是炎性气道的敏感指标,但是由于技术原因尚未在临床上普及应用。血清IgE、抗原特异性IgE (RAST)和皮肤划痕迹试验用于检测患儿对某些物质(如乳胶)的过敏源。 4. 手术时机 最好能在哮喘患儿处于最佳状态时进行择期手术。哮喘急性发作后1个月内气道反应性增高,气道粘膜水肿和分泌物损害肺功能,因此不宜施行择期手术。急性上呼吸道感染会加重哮喘症状,择期手术应延迟进行。了解患儿哮喘发作的频率、间歇期的症状,评估哮喘发作的严重程度。胸部听诊闻及哮鸣音者,择期手术应延期进行。若患儿不处于最佳状态,可与外科医生和儿科医生商讨推迟手术,以改善患儿的状况。严重哮喘患儿若需急诊手术,应在麻醉诱导之前采取必要的治疗措施改善支气管痉挛。术前胸片检查,以排除气胸或肺不张。 5. 术前用药 哮喘患儿可以安全地接受咪唑安定等术前用药[8]。术前应与平时一样使用吸入治疗药物,入手术室前再次吸入β2激动剂。类固醇激素有助于围术期支气管痉挛的预防。服用类固醇激素的患儿术前应静注氢化可的松,大剂量类固醇激素吸入的患儿术前也需静注氢化可的松,以防止肾上腺危象的发生。吸入利多卡因有助于减少气管插管诱发的支气管痉挛[9]。 三、麻醉处理 1. 麻醉方法的选择 不论选择何种麻醉,都要确保麻醉效果完善,镇痛效果确切。疼痛刺激引发组织胺及5-羟色胺类物质释放,刺激小气道气管痉挛导致气道阻力增加。根据患儿的术前状态及手术选用合适的麻醉方法。区域麻醉仍是哮喘患儿首选的麻醉方法,能避免气管插管引起的支气管痉挛。下肢手术可用脊麻、骶管麻醉或低位硬膜外麻醉。但是,阻滞平面过高时因交感干的阻滞,导致胆碱能纤维功能的相对性亢进。哮喘发作频繁或较难以控制的患儿、头颈部、胸部及上腹部手术者则气管插管全麻是最安全的。 |