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汤文喜　王世端

青岛大学医学院附属医院麻醉科，青岛 266003

Wen-xi Tang, Shi-duan Wang

Department of Anesthesiology, the Affiliated Hospital of Qingdao University Medical College, Qingdao 266003, China

ABSTRACT

Prediction of difficult intubation is one of the most important work on physical examination before general anesthesia. The research on it is few in our country. Methods about prediction of difficult intubation internal and overseas will be reviewed in this article.

Key words：Endotracheal intubation; Prediction

Corresponding author：Shi-duan Wang; E-mail: Wangsd1958@163.com

气管插管是维持气道通畅的重要手段。麻醉诱导期间气管插管困难或失败，若缺乏必要准备可引起灾难性后果。若术前对气管插管困难者准确预测，就可采取适当措施减少气道意外的发生。精确预测、降低误诊率则可减少因不必要的准备造成的人力、物力的浪费。

　　术前对插管困难做出精确无误的判断一直是麻醉学家们追求的目标。本文将就近年来气管插管困难的预测方法做一综述。

一、喉镜显露分级<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

喉镜显露困难(Difficult Larygoscopy、DL)是气管插管困难(Difficult Intubition、DI)的最直接原因，前者比后者更易形成统一的标准。所以很多文献将喉镜显露的某一分级作为插管困难来研究。有少数文献对DI有自己的定义，届时将做具体描述。

1. Cormack-Lehane分级(C-L分级)

1984年Cormack提出将直接喉镜下喉显露的情况分为四级^[1]: 1级: 可窥见声门大部； 2级: 仅能窥见声门后联合，若不能窥见声门，至少经轻压喉头能显露勺状软骨；3级: 不能窥见声门的任何部分，但能窥见会厌； 4级: 不能窥见喉的任何部分。

2. Wilson分级(W-C-L分级)

1988年Wilson在其研究中对C-L分级进行了修正。W-C-L1级: 能窥见声门全部。W-C-L2级: 能窥见声带的一半。W-C-L3级: 仅能窥见勺状软骨。W-C-L4级同C-L3级。W-C-L5级同C-L4级^[2]。

二、DI的单变量预测

即采用一种指标作为DI的预测方法。

1. Mallampati气道分级(MP分级)

1985年由加拿大学者Mallampati.S.R创造。具体做法是: 患者端坐，头部中立位，尽最大努力张口和伸舌(不能发音)，观察者平视患者口咽部，以能见到的口咽结构分级。MP1级: 可见腭弓、软腭和悬雍垂。MP2级: 可见腭弓和软腭，但悬雍垂被舌根阻挡。MP3级: 仅见软腭^[3]。后来Samsoon等在原有MP三个分级的基础上，将不能窥见软腭定为MP4级^[4]。E1-Ganzouri等的研究(N=10,507)表明: 以MP3级为界值，以C-L3级和4级为DI，MP对DI预测的敏感度(Sensitivity、Sens)为44.7%，特异度(Sepcificity、Spec)为89.0%，阳性预测值(Positive predictive value、Ppv)为21%，阴性预测值(Negative predictive value、Npv)为96.1%^[5]。

Bilgin等对500例土耳其患者进行了前瞻性研究，以“(1) 需用特殊设备(如可塑型管芯、纤维喉镜等)或喉外部加压才能插入导管；(2) 需换用更细的导管才能插入；(3) 经一技术熟练的住院医师试插三次失败，需一经验更丰富的高级医师才能插入。”三者之一为DI。发现共有40例患者发生DI。术前评价MP1级者391例，2级58例，3级51例。51例MP3级者中有17例实际发生插管困难。即Sens为43%，假阴性率(漏诊率False negative proportion, Fnp)57%。MP能正确预测95%无插管困难的患者，即Spec为95%，假阳性率(误诊率False positive proportion,Fpp)5%^[6]。

Ezri等于1998年提出了零级气道的概念并建议加入MP分级，使MP气道分级共成5级，原有1～4级诊断标准不变。所谓零级气道即在MP分级检查时，能直接窥见部分会厌。Ezri的研究表明(N=764): MP0级的发生率为1.18%，患者均为女性(可能是男女之间颈部脂肪分布不同造成)，100%为C-L1级。MP1级者C-L2级和3级的发生率分别为10.9%和3.2%。Ezri指出:对于C-L1级MP0级的预测价值高于MP1级，是C-L1级的极佳预测指标^[7]。<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

MP分级的缺陷: (1) 多数研究表明MP对DI预测的敏感度和阳性预测价值低、漏诊率高，单独应用不够理想；(2) 客观性差，观察者偏倚较大；(3) 受病人发音的影响，病人发音或有发音动作会改善MP分级；(4) 不能识别因头颈活动受限等原因造成的DI。

2. 颏甲距离(Thyromental distance、TMD)

指头部最大限度后伸时，下颌尖端到甲状结节的直线距离。E1-Ganzouri^[5]的研究(N=10,507)表明: TMD<6.0cm的患者发生4级DL的可能性是TMD>6.5cm的患者的5.81倍。TMD<6.0cm对C-L3级和4级预测的Sens、Spec、Ppv、Npv分别为7.0%、99.2%、38.5%、94.3%。对C-L4级预测的Sens、Spec、Ppv、Npv分别为16.8%、99%、15.4%、99.1%。说明TMD<6.0对DL预测的漏诊率高、误诊率较低，仅能预测出15%左右的DI者。Arne等^[8]对1,200例患者的研究发现: 共68例TMD<6.5cm的患者中仅8例发生DI(指需要采用特殊技术或特殊镜片才能完成插管)，对DI预测的Sense、Spec、Ppv、Npv分别为16%、95%、12%、96%。Bilgin等^[6]对500例患者的研究发现: 共36例TMD<6cm 的患者中C-L3级、4级各15例和1例。共40例DI (定义同文献6)中有14例TMD<6cm。TMD<6cm对DI预测的Sense、Spec、Ppv、Npv分别为35%、95%、39%、94%。Wong等^[9]对411例中国妇女(151例孕妇、260例非孕妇)的研究发现: TMD≤7cm、TMD≤6.5cm、TMD≤5.5cm对DI(C-L3级和4级)预测的Sens、Spec、Ppv、Npv分别是100%、57%、1.8%、100%，100%、24.3%、2.3%、100%，72.4%、83.4%、7.5%、99.4%。Wong认为TMD≤5.5cm对中国女性DL预测的敏感度、特异度均较高，是较理想的界值，阳性预测价值仍然很低是其缺陷。

3. 身高－颏甲距离比(Ratio of Height to Thyromental Distance、RHTMD)

Schmitt^[10]分析了不同作者对TMD的研究结果，推测用RHTMD作为DI的预测指标可能更科学。他研究了270例病人，发生DI(指W-C-L3级和4级)者共16例。DI者的平均TMD为7.9(SD1.2,R4.5-12)cm、RHTMD为22.1(SD3.0,R16.7-39.17)。RHTMD和TMD的ROC(Receiver Operating Characteristic Curves接受者曲线)的AUC(曲线下面积)分别是0.861(95%CI0.735,0.987)和0.812(95%CI0.677,0.946)。前者明显高于后者(P=0.007)，说明RHTMD对DI预测的精确性明显高于TMD。通过ROC分析Schmitt确定RHTMD的理想界值是25，对DI预测的Sense、Spec分别为81%和90%；TMD的理想界值是7cm，预测的Sense、Spec分别为81%和73%。表明在同样敏感度时TMD的假阳性率较高。Schmitt^[10]认为颈部和下颌骨的长度及软组织的多少可因体格、体形的不同而不同，RHTMD较之TMD考虑到了个体差异所以对DI的预测更加精确。但是RHTMD同TMD一样未考虑造成DI的其他因素，与其他指标的联合应用尚待研究。

参考文献<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

1. Cormack RS, Lehanes J. Difficult tracheal intubation in obstetrics. Anesthesia, 1984; 39:1105-1111.

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