Risk Factors and Standardized Procedure of Transport of Critical Patients<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

廖志婕　古妙宁

广州市南方医科大学附属南方医院麻醉科, 广州 510515

Zhi-jie Liao Miao-ning Gu

ABSTRACT

The transport of critical patients has hidden risks. The decision to transport must be based on an assessment of the potential benefits of transport weighed against the potential risks. The basic reason for moving a critically ill patient is the need for additional care (either technology and /or specialists) not available at the patient's current location. This article analysis risk factors and incidence of dangerous event during transporting. It is very important to standardize transport to ensure patient safe. The standardized transport procedure includes: ①pretransport coordination and communication, ②transport personnel, ③transport equipment, ④monitoring during transport, and ⑤documentation. The plan should be carried out by a multidisciplinary team. Risk to the patient during transport can be minimized through careful planning, use of appropriately qualified personnel, and selection of appropriate equipment.

Keywords: critical patient, transport, dangerous event

危重病人最有效的治疗场所是ICU病房，精细的呼吸机、完善的监测指标、所有输注泵按指令运转、护士甚至医师就在床边即时观察及处理。但ICU病人经常需要到其它科室甚至医院去接收进一步的检查、诊断和治疗。危重病人在ICU外(转运途中或影像科等)因为病情不稳定，监测治疗设备限制和人员不足，危险事件的发生率极高。

一、转运过程的危险因素<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

1、危险事件发生率及种类

有许多关于院内危重病人转运危险事件的报道。在1970年认为^[1]危重病人转运是一件非常危险的事情，有报道心脏病人的转运中有84%发生了心律失常，有44%需要立即处理; 33个危重病人在从手术室到ICU的途中7人发生了低血压和出血。Christian Waydhas^[2]总结了危重病人院内转运与危险事件的发生（见表1）。危重病人院内转运危险事件的发生率在6%～71.1%，具有生命威胁的事件如需要给血管活性药物、心肺复苏、呼吸机脱管等约占8%。其中1/3与设备相关有，12%对病情有较长期的影响。经过影像诊断或手术治疗后有40%～50%的病人改善了预后，所以虽然危险性高，但对病人仍是有相当好处的。较常发生的与病情相关的危险事件如表2，与设备相关的危险事件见表3^[3]。

2、危险事件发生的相关危险因素

在Wallen E等人的调查中发现^[5]机械通气的病人危险事件发生率为34.4%，非机械通气的病人仅9.5%。TISS(治疗干预评分)及途中时间长短与危险事件发生率显著相关。脑外伤的病人创伤评分与危险事件发生率直接相关^[5]。与危险事件发生率不相关的因素有: 病人年龄、基础疾病、转运的陪送人员、ICU外逗留时间、APACHE II评分、GCS(Glasgow Coma Score)评分、转运目的地^[7,9]。

二、 危险因素的防范

危重病人转运危险事件发生率虽然高，但经过有效的计划、组织、准备，针对发生危险事件的相关因素采取针对措施，可将发生率降到最低。2004年美国危重病医学会发布了关于院内及院间危重病人转运的指南，规范了关于转运病人前的协调、陪同人员、病人状况、设备等相关事宜^[12]。

１.院内转运

(1)转运前的合作及沟通: 确认病人转运目的地有专门的医护人员负责接手病人的监护、治疗，并能详细了解病情及治疗计划，保证病人一到达即可按拟定计划治疗或检查。医院的辅助系统如支持中心和设备中心应该明确的知道转运的时间和所需的设备。应有书面记录病人转运目的及途中的病情变化。

(2)人员: 强烈推荐至少一名危重病医生及两名其它人员，包括一名受过ICU培训的护士，一名呼吸治疗师或普通护士或ICU技师; 医生须掌握气道管理和心肺复苏技术，具有ICU医师资格。如果诊疗的过程较长，而诊疗地点本身具有处理危重病的条件和经验，护送人员在到达目的地，妥善交班后可先离去。如果诊疗地点不具备条件，护送人员必须陪同全程。<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

(3)转运的设备: 血压监测仪（或标准血压计）、脉氧饱和度仪、心电图、除颤仪是每个病人必备的。可能的话，监护仪带有贮存功能，可记录转运期间的数据。气道管理的设备，包括适合大小的管道，足够30min使用的氧气源。

基本的复苏药物也应备足，如肾上腺素、抗心律失常药物、镇静镇痛药，维持静脉通道的液体及输液泵。电池应确认充足电并运转正常。

许多医院中，儿科病人与成人共用诊疗设备，这种情况下要求转运病人需配备一整套儿科复苏设备与药品，诊疗过程中也可使用。

院内转运中最常用的管理气道的设备是简易呼吸器，便携式呼吸机的使用也日益广泛。转运途中通常使用纯氧，但新生儿和右向左分流的先天性心脏病患者要注意氧浓度的调整。对于需要机械通气的病人，目的地应该有一与病房类似的呼吸支持设备。机械通气的病人气管内导管应标记好并妥善固定。转运前确诊氧气源充足，呼吸机运转正常。有些危重病人需要较复杂的呼吸模式，便携式呼吸机无法满足需要，则转运前必须调整呼吸模式，看看病人是否能适应。若病人无法适应呼吸模式的改变，则应衡量转运利弊。转运用的呼吸机必须有脱管、高气道压等的报警设施，并有电池储备。

(4)转运中的监测: 危重病人转运期间的监测应与在ICU病房时同等级，包括持续的心电图、脉氧饱和度，定期监测血压、脉率、呼吸频率，有些病人需要监测呼末二氧化碳、有创血压、肺动脉压、颅内压。少数病人需间断测量心输出量、肺动脉楔压。

2. 院间转运

危重病人的预后一定程度上依赖于医院的医疗资源、医务人员的技术和专业程度。如果现管医院不具备病人治疗所需的技术、设备，则有必要将病人转送到设备更齐全的医院。衡量转运可能发生的危险和转运后危重病人病情可能改善程度方可决定是否转运。一般来说，应由接收医院的主管医生决定是否转院。一旦决定转院，则应尽可能快的进行相关事宜。转院前应全面评估病情，进行必要的治疗，如心肺复苏、通畅气道、止血、建立静脉通道、建立有创监测等。要明白只有转到条件更好的医院才能更好的稳定病情。转运前必须与有行为能力的病人本人或监护人或法律上无行为能力病人的委托人签署正式的同意书，明确转运的利弊。转运前应双方共同讨论病情及转运途中可能发生的变化及相关处理。如果病情不允许过多程序，病历中应详细记录转运的目的及无法签署同意书的原因。主管医生应在病历中记录转运计划。

危重病人的转运一定要经过审慎准备。所有的危重病人需建立可靠的静脉通道，最好是中心静脉。转运前确保病人气道安全，气管插管和气管切开套管妥善固定。危重病人转运中不提倡使用喉罩，创伤的病人除非确定没有脊柱损伤，否则不应移动脊柱，肠梗阻和机械通气病人应经鼻留置胃管。需要严格液体管理，利尿剂治疗和长时间转运的病人应留置尿管。有指征时转运前应行胸腔闭式引流减压。病人躁动时会影响自身及转运人员的安全，尤其是空中转运，必要时使用四肢约束带。如果病人不合作，可使用镇静剂和肌肉松驰剂，但要注意没有镇静镇痛的情况下严禁使用肌肉松剂。<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

院间转运在组织、设备、人员、应急处理上有更高要求。

(1) 转运前协作: 护送医生需与目的医院前来接病人的医生接触，并确保转运中有适宜水平的资源可用。全面介绍病情，讨论转运前的治疗和途中相应措施。如果双方医院的主管医生都不能护送，必须确定一名医生在护送中负责。一般来说，由陪送医生与接手医生根据病情的紧迫程度、天气情况、转运中生命支持所需医疗干预水平，人员和设施情况决定转运模式（地面或空中）。

双方医院护理人员同样要进行交班。病人应携带医疗记录，包括护理记录，相关实验室、影像学检查等。但病历的准备和不必要的检查治疗不能延误病人的转运。若病历来不及准备，可口头介绍病情。建议医疗机构应制定转运人员、文书的规范条例。

(2)最低要求的转运设备及药品:表4,5提供了详细的清单。重点是气道管理、氧气、重要生命体征监测、急救和维持重要生命功能的药物。非常短或非常长的转运会有所区别，主要是看病情的严重程度。要根据医学进展定期修改清单。所有药品均要定期检查有效期，机器定期维护和校正。

(3)护送人员: 建议转送危重病人，至少有两人陪送（不包括司机）。当病人情况不稳定时，转运负责人必须是经过专门训练的医生或护士。病情稳定者可由医疗辅助人员护送，这些人员应该受过气道管理、静脉注射、心律失常识别及处理、基础和后继的心肺复苏术培训，而且必须有与主管医生的联系方式，一旦无法联系，应有对病人施以急救的权利。

(4)转运中的监测: 至少应有持续脉氧饱和度、心电、定期血压、呼吸频率。根据病情需要决定是否行有创动脉压、中心静脉压、肺动脉压、颅内压、呼气末二氧化碳监测。机械通气的病人，气管插管或切开的位置需妥善固定并标示，确定氧气源充足。

有时，转运设施不能提供病人需要的特殊呼吸模式。这种情况下，转运前即应调整模式，确定病人能够适应呼吸模式的改变。如果病人改变模式后不能适应，应仔细衡量转运的利弊。

(5)病历记录: 护送的医疗人员应该详细记录病情和治疗、并提供给接收医院。转运中的书面记录应包括开始的病情; 评估、最大可能的稳定程度、转运利弊的知情同意书、转运计划、医疗交班和护送医生、接手医生、医院的名字等。

危重病人转运途中及转运后经常会发生危险事件。但转运后评估，半数以上的转运可以收到较好的效果(诊断或治疗)，改善病人的预后^[2]。所以转运是利大于弊的。病情相关的危险事件涉及设备及转运人员相关的危险事件高达1/3，这些事件多数是可以避免或及时处理的。经过周密的准备和计划，可将危险事件的发生率减到最小。

参考文献　

1. Taylor JO, Larders CF, Chulay JD, Hood WBJ, et al. Monitoring high-risk  cardiac patients during transportation in hospital. Lancet 1970, 11:1205-8.

2. Christian Waydhas. Intrahospital transport of critically ill patients. Crit Care  1999,3:R83-9.
3. Lovell MA, Mudaliar MY, Klineberg PL. Intrahospital transport of critically ill  patients: complications and difficulties. Anaesth Intensive Care 2001;29:400-5.

Insel J, Weissman C, Kernper M, et al. Cardiovascular changes during trans port of ctrtically ill and postoperative patients. Crit Care Med 1986, 14:539-42.

5. Wallen E, Venkataraman ST, Grosso MJ, et al. Intrahospital transport of criti cally ill pediatric patients. Crit Care Med 1995, 23:1588-95.

6. Andrews PJD, Piper IR, Dearden NM: Secondary insults during intrahospital  transport of head-injured patients. Lancet 1990, 335:327-30.

7. Indeck M, Peterson S, Smith J,etc. Risk, cost, and benefit of transpoting ICU patients for special studies. J Trauma 1988, 8:1020-4.