杨承祥　梁幸甜　赵伟成<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

广东省佛山市第一人民医院，528000

中分子羟乙基淀粉(HES)是近年来临床上常用的血浆代用品，多用于术前、术中扩容及治疗和预防失血性休克，但大量输注HES是否会干扰失血性休克病人的凝血功能作者在国内尚未见报道。本研究拟对此进行观察，为临床合理应用提供理论依据。

一、资料与方法

1. 一般资料 失血性休克病人20例，男12例，女8例，年龄19～56岁，ASAⅠ～Ⅱ级，休克指数均>1。其中宫外孕8例，脾破裂6例，下肢外伤4例，肝破裂2例。随机分为2组，中分子羟乙基淀粉(HES)组(试验组)，琥珀酰明胶(GEL)组(对照组)。伴有高血压、糖尿病、凝血机制障碍、近期使用抗凝药及重度失血性休克病人被排除在本试验之外。

2. 麻醉方法 病人入室后于右颈内静脉穿刺置入双腔中心静脉导管，一条监测CVP，一条输液。2组病人分别输注6%HES(贺斯，德国费森尤斯卡比公司生产)和4%GEL(佳乐施，德国贝朗医药有限公司)20mL/kg，1h内输注完毕。以咪唑安定0.1mg/kg、芬太尼4Lg/kg、维库溴铵0.1～0.15mg/kg、异丙酚1～2mg/kg，快速诱导气管插管，以IPPV通气方式控制呼吸，以异丙酚2～4mg／kg／h持续输注，异氟醚吸入维持麻醉，异氟醚呼出气浓度控制1%～115%之间。每30min追加维库溴铵首剂量的1/2维持肌肉松弛。

3.观察项目 输液全过程监测尿量、ECG、SPO₂、桡动脉穿刺置管监测MAP及HR；分别于输液前和输液后1h分别采集静脉血样测定血红蛋白(Hb)、红细胞比容(HCT)、血小板计数(PLT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶原时间(PT)、纤维蛋白原(FIB)。以血栓弹性图描记仪测定R值(纤维蛋白形成)、K值(血栓形成)、ANG(血栓形成速度)、MA(血栓绝对强度)、A60(血栓溶解)。<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

4.统计方法 数据采用(x+s)表示，组间比较采用团体t检验，组内比较采用双因素方差分析，P<0.05为有显著性差异。

二、结果

1.一般资料 2组患者年龄、体重、身高均无显著性差异，HES组与GEL组输液量分别为(1326+314)mL与(1275+306)mL，2组输液量无显著性差异，各组输液过程HR、MAP基本稳定，CVP在输液后均有上升，但在正常范围，尿量在输液后均增加，各组ECG、SPO₂均无显著改变。

2.血常规检查结果 2组输液前后Hb、HCT及PLT都有显著性差异，见表1。

3.实验室凝血指标检查结果 2组输液前后PT值有差异，APTT与FIB值无显著性差异，见表2。

4.血栓弹性描记图结果 2组输液后R值与K值均缩短，ANG增大，3项均有显著性差异，见表３

三、讨论<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

人工胶体在救治失血性休克时可快速扩容，稳定病人的血流动力学，改善微循环，改善组织供氧及防止器官衰竭^[1,2]。羟乙基淀粉较其它胶体液扩容效力强，过敏反应少，成为临床上最常用的胶体液^[3]。但文献报道大分子量高取代级的羟乙基淀粉影响凝血功能^[4]。本研究选用6%羟乙基淀粉(HES200/0.5)治疗失血性休克，其分子量为200，取代级为0.5，20mL/kg的输入量应达到中度血液稀释的水平。

研究结果显示,输液后2组Hb、HCT及PLT都较输液前下降，这是由于血液被中等度稀释所致。文献报道，只要血流动力学稳定，Hb在70g/L以上，HCT在0.2以上不会影响组织供氧^[5]。2组病人输液后Hb都在75g/L以上，HCT都在0.22左右。输液后2组病人PLT都下降，虽有统计学意义，但在临床上属正常范围，PLT只有降到60(109/L)以下才会发生自发性出血。2组病人输液后PLT都保持在110(109/L)以上，不会影响凝血功能。实验室凝血指标检查结果显示，2组病人只有PT较输液前有所延长。PT是反映内源性凝血系统的指标，只有在>5s时才有临床意义。2组病人输液后PT较输液前延长都在4s以内，同样不会影响凝血功能。TEG检查结果，R值和K值缩短，ANG增大。说明血液经过中度稀释不仅没有削弱凝血功能，反而有所增强。这和Ruttmann与Karoutsos的研究结果是一致的^[6～7]。Ruttmann等于1998年报道了用盐水或海脉素做不同程度的血液稀释，当血液稀释到20%或30%时，发现凝血速度是增加的；当血液稀释到60%时，凝血速度减慢，可见凝血速度减慢是在深度稀释后发生的。Karoutsos等于1999年在英国麻醉学杂志上发表了42例膝髋关节置换手术使用明胶进行血液稀释后，患者出现了高凝状态。他们认为，中度血液稀释时，抗凝血酶的稀释程度远远大于凝血因子的稀释程度，其次大分子胶体可加速凝血酶的作用，促进纤维蛋白聚合和沉淀，这些因素可能造成中等程度血液稀释的速凝现象。

综上所述，在HES纠正失血性休克时造成的中度血液稀释，不仅没有影响凝血功能，甚至会出现高凝状态，但这种高凝状态能持续多久?深度血液稀释时凝血状况如何?有待进一步的研究。

参考文献

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6. Ruttmann TG, James MF, AronsonI. Invivoinves tigationinto the effectso fhaemo dilution withy droxyethy lstarch (200/0.5) andnormalsa lineonco agulation. Br JAnaesth,1998,80(5):612-616.

7. Karoutsos S, Nathan N, Lahrimi A, etal. Throm belastogra mrevealshy 2 percoa gulability afteradmini stration ofgelat insolution.Br J Anaesth, 1999,82(2):175-177.