Research Progress in Polyneuropathy Myopathy of ICU Severe Case<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

邓羽霄 王祥瑞 杭燕南

上海交通大学附属仁济医院麻醉科外科监护室，上海 200127

ABSTRACT

This article reviews myopathy and polyneuropathy occurring during intensive care treatment, analyses the cause, category, pathophysiology, histomorphologic changes and clinical situation.
　　Keyword：Polyneuropathy, Myopathy; ICU

Corresponding author：Yu-xiao Deng E-mail: dengyxlong@hotmail.com

近年来ICU中危重病患者出现肌肉萎缩和肌力下降的症状正日益得到大家的注意，据调查ICU 中70%～80%危重病患者有不同程度的呼吸肌无力、四肢无力、深反射减弱或消失等症状^[1]。临床上医生只关注原发疾病的治疗，加之危重病患者多伴有意识障碍，所以忽视了对这些症状的重视，往往要等到患者长时期不能撤除呼吸机，或意识恢复后，出现明显的四肢无力和腱反射消失时才引起医生的注意^[2]。近十年来世界各国都进行了越来越多的研究，发现这可能是一种神经肌肉获得性疾病，包括神经源性异常(危重病多神经病)和肌肉源性异常(危重病肌病)。

一、危重病神经病<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

1. 定义

多发性神经病(polyneuropathy)是一种累及周围神经，表现为四肢对称性末梢型感觉障碍，下运动神经元瘫痪的临床综合征。可由多种原因引起，包括中毒、营养缺乏、神经炎症、遗传、癌症等。当危重病患者如脓毒血症和多脏器衰竭并发多发性神经病时称之为危重病神经病(critical illness neuropathy，CIN)或危重病多发性神经病(critical illness polyneuropathy)。

2. 常见病因

CIN 最好发于脓毒血症和多脏器衰竭。

3. 病理特征

主要表现为周围神经元轴突远端瓦勒氏变性或轴突减少，而髓鞘尚保持完整，可分别累及运动或感觉神经元，亦可同时累及两者，运动神经元更易受损^[3]。到目前为止，尚没有发现炎性细胞出现的迹象，这与格林-巴利综合征不同。

4. 发病机理

引起CIN 的机理目前尚不清楚。早期研究认为，与激素、肾上腺素、氨基甙类抗生素、神经肌肉阻滞剂的作用或高血糖、低蛋白血症等有关。近期的研究发现CIN与脓毒血症的关系密切，Bolton 等推测，导致脓毒血症的机制也可能导致神经轴突变性，可能与脓毒血症引起的毛细血管微栓塞、周围神经的微循环障碍、神经管内水肿、细胞因子的释放(如肿瘤坏死因子、白介素等)等有关，也有人认为与脓毒血症时机体的高分解代谢状态有关^[4,9]。

二、危重病肌病

１.定义

肌病(myopathy) 是指骨骼肌本身或神经-肌肉接头间传递障碍引起的疾病，是一组疾病的总称，包括重症肌无力、周期性麻痹、肌营养不良、多发性肌炎等。危重病患者并发肌肉疾病时称为危重病肌病(critical illness myopathy，CIM)，其发病率较CIN 少。

2. 常见病因

任何危重病患者均可发生CIM，但以急性呼吸功能异常，如急性呼吸窘迫综合征、肺炎或严重的哮喘，尤其在使用高剂量的激素、神经肌肉阻滞剂、氨基甙类抗生素时易发^[5]。其他易导致CIM 疾病还有肝和肺移植、肝衰竭等。

3. 病理特征

CIM根据其病理特征的不同分为三种亚型: ①播散性非坏死性肌病(diffuse nonnecrotizing myopathy)；②选择性肌球蛋白缺失性肌病(myopathy with selective loss of myosin filaments或thick filament myopathy)；③坏死性肌病(necrotizing myopathy)。各型的病理特征如下:
　　①播散性非坏死性肌病: 普通光镜检查发现有肌纤维成角型移位、核内移、出现空泡、脂肪变性、肌纤维萎缩、单纤维坏死^[2]，炎性细胞肯定不会出现。

②选择性肌球蛋白缺失性肌病: 光镜下发现肌球蛋白三磷腺苷酶阳性物质减少或消失，以肌纤维中央部位最为明显，肌纤维的坏死程度一般为中度，偶尔也可相当严重^[6]。电镜检查可看到在很大范围内有各种细丝的缺失，而以选择性的肌球蛋白细丝的丧失为主要特征，相对来说，较少累及肌动蛋白丝和肌纤维Z区^[7]。

③坏死性肌病: 以明显的肌纤维坏死，肌纤维液化和嗜菌现象，同时伴随有空泡变性为主要特征^[8]。

4. 发病机理

①播散性非坏死性肌病: 这一亚型较多出现在全身炎性反应综合征或脓毒血症的患者身上。许多研究都发现引起SIRS的细胞因子也能引起肌肉组织的损伤，白介素-1和肿瘤坏死因子是引起肌肉蛋白质水解的重要因子^[9]，所以提出了细胞因子释放理论，但是其作用机制还不明确。现在许多直接和间接的证据指出细胞因子对骨骼肌蛋白代谢有重要影响，包括调节酶的合成和降解，抑制激素合成蛋白转录的调节机制^[10,11]。实验研究发现，严重感染时骨骼肌的超微结构，微循环和合成代谢出现异常^[12]。Hasselgren发现，严重感染时辅酶的异常激活也是骨骼肌蛋白减少的细胞内机制^[13]。

②选择性肌球蛋白缺失性肌病: 一般说来，这一亚型较多出现在哮喘、器官移植和接受大剂量皮质激素治疗的患者身上^[14]。实验发现大剂量激素能引起肌肉组织的去神经化并出现肌球蛋白粗肌丝的丢失^[15]。Dubois 发现失神经支配的肌纤维类固醇受体增加，提出这可能是皮质激素容易导致肌纤维损伤的原因^[16]。Faragher研究还发现废用使肌肉组织更易遭到循环内毒素的攻击^[17]。而激素和肌肉组织废用两种情况同时出现时，肌病的发生率大大增加。因此激素、严重感染、神经肌肉阻滞和肌肉组织的去神经化(如轴突病变的多神经病)都会引起本类肌病。<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

③坏死性肌病: 这部分患者的肌病症状较为严重，出现肌肉坏死、肌肉纤维液化和嗜菌现象，甚至发展为横纹肌溶解。76%的此类患者CK水平上升^[18]，这类肌病可以由前两类肌病发展而来。虽然有些患者的感染症状不明显，但这还是被认为是感染的一种罕见并发症。

三、诊断

以上阐述了CIN和CIM的定义，病理特征和发病机理。但CIN 和CIM在临床上不易区分，均表现为肌肉无力和麻痹。任何原因导致的危重病，包括原发于中枢神经系统的疾病都可引起上述二种并发症，它们可单独发生亦可合并发生。所以临床上我们先诊断此类疾病然后再将CIN和CIM进行细分。

1. 肌电图检查

电生理检查发现，肌肉和感觉神经动作电位波幅减小，最大收缩时运动单位数减少，出现自发电活动，如出现纤颤波、正尖波等。尚未发现明显的神经传导速度减慢或神经传导阻滞，如果出现，多提示有其他神经疾病的可能，格林-巴利等。重复电刺激检查没有发现神经肌肉接头的传递障碍^[2]。

2. 血清肌酸激酶

血浆指标还不够敏感。多数患者的肌酸激酶水平正常，只有76%坏死型肌病患者的CK水平上升^[18]。

3. 组织学检查(活检)

肌肉组织活检是目前鉴别CIN和CIM的唯一诊断方法，但它是侵袭性操作还没有可重复性。对于操作者的要求也相对较高。目前对肌病进行活检的最佳时间还没有统一，在不同的研究中病例和时间的选择都不尽相同。而且肌肉组织活检对CIN的诊断还不明确。

四、鉴别诊断

此类疾病需与格林-巴利综合征、肌无力危象、肉毒杆菌中毒、卟啉症、低钾血症和低磷血症引起的肌无力鉴别。

1. 格林-巴利综合征是一种脱髓鞘病变，肌电图检查显示神经传导速度减慢而动作电位波幅正常，而且脑脊液检查出现蛋白细胞分离现象，易于鉴别。

2. 肌无力危象、肉毒杆菌中毒均为神经肌接头传递功能障碍，根据病史和肌电图易于鉴别。
　　3. 其他如卟啉症、低钾血症和低磷血症引起的肌无力，在纠正电解质紊乱后临床症状很快消失，而且血化验异常，易于鉴别。

4. CIN和CIM鉴别

由于CIN和CIM的临床症状酷似而且两者常常合并存在，所以将他们鉴别诊断十分困难。目前除了进行肌肉活检之外没有其他特异的方法来进行鉴别。一般说来，肌电图若出现如下现象提示肌病的可能性较大^[3]: ①小的肌肉动作电位的同时，发现有正常的感觉神经动作电位；②小的、短暂的多相运动单位电位，重收缩时出现病理干扰相；③给予直接电刺激时，肌肉组织兴奋性降低或消失；虽然感觉神经动作电位缺失或波幅变小提示周围神经病，但不能排除有肌病的可能(CIN 与CIM 常合并存在) 。神经传导速度减慢或阻滞对于诊断CIN 和CIM没有多大帮助。另外，肌病发生时，肌纤颤可以出现，也可以不出现，肌酸激酶水平多正常，使得这些指标在诊断CIN 和CIM时没有多大意义。

五、治疗和预防

目前还没有特别有效的治疗手段，对于该疾病还是预防为主。

1. 治疗方面主要是针对原发病和支持治疗。首先应该严格控制感染，同时应使用减少炎症介质释放的药物。其次还应该包括提高免疫，营养神经和肌肉组织，维持内环境稳定，加强物理治疗等等。

2. 预防方面对CIM的研究发现激素和肌肉组织持续松弛两种情况同时出现时肌病的发生率大大增加^[17]。在CIM的病因回顾性研究中发现肌肉组织的持续松弛是疾病发展的唯一因素，使用激素的种类和使用剂量在肌病的发生中不起主导作用，为维持肌松而使用的肌松药的种类在肌病的发生中同样不起主导作用^[18]。因此应避免连续使用肌松药物，当必须使用肌松时建议间断给药，这样能使肌肉功能部分恢复，并能判断是否还要继续进行肌松治疗。有些研究建议在进行肌松治疗时使用外周神经刺激仪，使肌松的维持保持在最小的程度。