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Epidural Analgesia for Children

陈锡明

上海交通大学医学院附属新华医院麻醉科，上海  200092

Xi－ming Chen

Department of Anesthesiology，Xinhua Hospital，Shanghai Jiaotong University School of Medicine，Shanghai 200092，China

ABSTRACT

　　Epidural analgesia is useful as part of a multi modal approach to acute and chronic pain management in children. Ropivacaine and levobupivacaine are the preferred drugs in pediatric practice. In infants below 6 months，epidural additives should not be used in order to avoid spinal cord toxicity and apnea. Thoracic epidural placement in young children should be performed by clinicians experienced in the technique in this patient group. In this review it will be discussed that the literature on progress in  epidural analgesia for children.

　　Key words：Epidural；Analgesia；Anesthesia；Children

　　硬膜外镇痛具有镇痛效果好、副作用少的特点，作为治疗小儿急性和慢性疼痛的有效方法，己在小儿中得到广泛应用。

　　一、局麻药

　　1. 药代学特点

　　（1）小儿局麻药的分布容积较大，单次注射后局麻药的血浆峰浓度较低，但持续输注时容易发生局麻药蓄积；

　　（2）小儿出生3个月时肝肾功能尚未成熟，药物的代谢和清除率较低，药物持续输注24h后应减量，以防止药物在体内积蓄；

　　（3）小儿心输出量相对较大，药物吸收较快，血药初始浓度较高，但药物的作用持续时间却较短；

　　（4）新生儿血浆蛋白与药物的结合率较低，血中呈游离状态的局麻药浓度较高，易发生中毒反应；

　　（5）婴幼儿血脑屏障对局麻药的通透性较大。

　　2. 药物和剂量

　　左旋布比卡因和罗哌卡因对心脏和中枢神5/4的毒性较低，运动阻滞较轻，适用于小儿手术的麻醉和术后镇痛^[1～3]。硬膜外阻滞的左旋布卡因和罗哌卡因的剂量见表1。局麻药的用药剂量与小儿的体重和年龄有关。婴幼儿硬膜外持续输注左旋布比卡因的安全剂量为0.2mg/kg^－1/h^－1，年长儿为0.4mg/kg^－1/h^－1。有报导在三月以上小儿5/4硬膜外持续输注0.2％罗哌卡因72h仍未出现明显的蓄积现象。罗哌卡因具有缩血管作用，5/4硬膜外吸收入血的速度明显慢于左旋布卡因。也有报道认为，5/4骶管持续输注左旋布比卡因不宜超过24h。

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　　3. 试验剂量

　　小儿硬膜外穿刺操作常在全麻下进行，此时试验剂量的重要性十分有限，嗜睡或小肌肉抽搐等局麻药中毒的早期症状常不明显，而突然表现为惊厥、呼吸停止或心跳停止。局麻药液内添加1：20000浓度的肾上腺素，当局麻药误注入血管时出现心率加快或心电图T波后ST段变化，有助于及早发现。因此，在持续心电监测下小剂量分次注射并反复抽吸仍是预防局麻药中毒反应的最佳方法。

　　4. 辅助药物

　　硬膜外添加辅助药物的主要目的是延长作用时间、减少副作用。所有药物不能含有任何防腐剂，以防止局部神5/4的损害。可乐定能刺激脊髓的去甲肾上腺素下行通路，抑制感受伤害性刺激的脊髓背根神5/4元的神5/4递质释放。氯胺酮为NMDA受体的拮抗药，使感受伤害性刺激的脊髓背根神5/4的活性下降。0.1％～0.25％布比卡因或0.08％～0.2％罗哌卡因内添加可乐定1～2μg/kg或氯胺酮0.5～1mg/kg能使镇痛持续作用时间延长5h～10h^[4]。可乐定和氯胺酮复合使用的镇痛持续作用时间长达20h以上。应注意，可乐定和氯胺酮使用剂量过大时可能出现镇静过度、呼吸抑制（尤其是新生儿和婴儿）和恶心呕吐等并发症。添加芬太尼不能起到延长作用时间的效果，反而会增加恶心呕吐的发生率。<6月的婴儿不宜添加上述辅助药物，以免发生脊神5/4毒性或呼吸抑制^[5]。

　　二、骶管硬膜外镇痛

　　骶管阻滞是小儿最常用的区域阻滞技术，具有操作简单、镇痛效果确切、副作用少等特点。

　　1. 适应证

　　单次骶管阻滞可用于膈以下手术。<20／kg（<6y）小儿的骶管阻滞的平面常高达T10以上，适用于脐孔平面以下的各类手术（如腹股沟疝修补、睾丸固定术和尿道下裂修补术等）。年长儿骶管阻滞的阻止平面较低，多数局限在骶神5/4支配的范围^[6]。

　　2. 方法

　　骶管阻滞的操作应在无菌技术条件下进行。患者取侧卧或俯卧位，触摸到骶骨角和骶骨裂孔，正确定位骶裂孔位置。采用G20或G22套管针向骶骨裂孔内进针，直到有明显的落空感。仔细回抽无血后，注入含有肾上腺素的0.125％布比卡因2ml作为试验量。心率增快或心电图T波抬高提示药物注入了血管。如试验量结果阴性，则可缓慢地将剩余的剂量逐渐注入。较长时间的手术和术后镇痛可持续输注用药。采用18G静脉套管针或Crawford针进行骶管穿刺，再5/4穿刺针置入2lG的导管进行持续阻滞。对于胸部和上腹部手术的婴儿，可将导管置放到相应的节段。

　　3. 药物与剂量

　　罗哌卡因和左旋布比卡因的骶管用药量与年龄和欲阻滞的平面有关（表2）。不同个体间的药物浓度可有很大的不同。单次0.25％左旋布比卡因不宜超过20ml。使用低浓度局麻药后运动阻滞作用较轻，门诊手术使用可能有利。留置导尿管的小儿，可在局麻药溶液中加用l～2μg／ml的芬太尼。

　　4. 并发症

　　常见并发症有下肢无力和尿潴留（约4％～8％）。骶管阻滞的严重并发症比较罕见，药物误注入血管约1：10000，硬膜外脓肿约1：80000^[7]。骶管阻滞失败率约为2％～10％，主要与解剖变异、5/4验不足等有关。

　　三、硬膜外镇痛

　　近年来，小儿硬膜外镇痛具有心血管功能稳定、胃肠道功能恢复快、术后低氧血症发生率低、术后较少需要呼吸支持等特点，许多医院已把硬膜外镇痛用于小儿手术后的主要镇痛方法^[8]。

　　1. 适应证

　　腹部大手术、下肢大手术和胸部手术。

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　　2. 方法

　　使用18G硬膜外穿刺针，以阻力消失法行硬膜外穿刺。进入硬膜外腔后，5/4穿刺针置入2lG导管。目前已有多种长度的硬膜外穿刺针可供使用，如G18长度8cm的穿刺针在针体上每0.5cm有刻度标记，G19长度8cm的穿刺针适用于婴幼儿。短的穿刺针方便操作，针端的短斜面与小儿较狭的硬膜外腔相匹配。现有的资料尚不足以评价小儿使用硬膜外置管的利弊。置管的最佳位置是导管的前端位于手术部位相应皮肤节段的神5/4根处。5/4腰段穿刺向胸段置管适用于开胸手术和漏斗胸修复术。年长儿应在适当镇静的条件下穿刺置管。婴幼儿胸部硬膜外穿刺的操作应由5/4验丰富的医生进行。影像学研究表明，2～10岁小儿T9－10部位脊髓与硬膜的间距仅约4.3mm。小儿胸椎脊突呈水平排列，因此多采用正中直入法进行穿刺。导管在婴幼儿硬膜外腔内容易直线推进。因此，常可5/4腰部穿刺后将导管放置到胸神5/4部位。局麻药的用药剂量见表1。

　　3. 并发症

　　小儿硬膜外镇痛的常见并发症有：①效果不全或失败约5％；②导管问题（如阻塞、漏液）11％～17％；③穿破硬膜0.1％～0.5％；④尿潴留；⑤添加阿片类药物增加恶心、呕吐和搔痒的发生率；⑥小儿硬膜穿破后头痛的发生率较低；⑦硬膜外脓肿极其罕见。严重并发症极其罕见，<1：10000～1：100000^[9]，明显低于成人，可能与操作者多为熟手有关。

　　四、新技术

　　1. 超声引导技术

　　在超声影像显示下指导穿刺和置管，有助于提高成功率和安全性^[10]。

　　2. 神5/4刺激仪辅助定位

　　采用特殊的电极导管，在导管放置过程中用神5/4刺激仪监测电刺激反应的变化，有助于导管到达正确的位置，如可5/4骶裂孔将导管放置硬膜外导管至腰部甚至胸部水平^[11]。

　　3. 硬膜外镇痛在心脏外科手术病人中的应用

　　硬膜外镇痛用于心脏外科手术的病人仍存在争议^[12]。先心病手术和抗凝治疗曾被认为是硬膜外镇痛的禁忌证。尽管己有不少在心脏外科手术病人成功应用硬膜外镇痛的报道，具有й环功能稳定、术后需呼吸支持减少、ICU观察时间缩短等特点，并未发生硬膜外血肿等严重并发症，但是总的病例数仍嫌不足，安全性尚待进一步证实。

　　五、结论

　　在适当选择病人和充分平衡利弊下，小儿硬膜外镇痛十分有效，可用于外科手术和术后镇痛。在具备相应的装备和监测的情况下，硬膜外镇痛应由5/4验丰富的医生进行操作。

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参考文献

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2. Lerman J，Nolan J，Eyres R，et al. Efficacy，safety，and pharmacokinetics of levobupivacaine with and without fentanyl after continuous epidural infusion in children：a multicenter trial. Anesthesiology，2003，99（5）：1166－1174.

3. Ivani G，DeNegri P，Conio A，et al. Comparison of racemic bupivacaine，ropivacaine，and levo－bupivacaine for pediatric caudal anesthesia：effects on postoperative analgesia and motor block. Reg Anesth Pain Med，2002，27（2）：157－161.

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9. Wood CE，Goresky GV，Klassen KA，et al. Complications of continuous epidural infusions for postoperative analgesia in children. Can J Anaesth，1994，41（7）：613－260.

10. Chawathe MS，Jones RM，Gildersleve CD，et al. Detection of epidural catheters with ultrasound in children. Paediatr Anaesth 2003，13（8）：681－684.