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Application of Clinic Nutrition Support to Critically Ill Patients

何振扬 综述  廖小平 审校

海南省人民医院 海口 570311

Zhen－yang He，Xiao－ping Liao

Hainan Provencial People'S Hospital，Haikou，Hainan，570311，China

ABSTRACT

　　The whole therapeutic plan for critically ill patients must include rantional clinic nutrition support that is to be suitable in nutrition support modes，to be rational in the ratio and the values of nutrients，and to supply some special nutrients.

　　Keywords：Parenteral nutrition；Enteral nutrition；Critically ill patients；Intensive care

　　危重病人虽然原发病因混杂，但多具有共同的病理生理途径并最终发展为MODS，持续性高代谢（静息时也不能降低）、耗能途径异常（糖与脂肪利用障碍，大量分解蛋白质以获取能量）以及对外源性营养底物反应差（补充外源性营养并不能有效阻止自身消耗）即为其共同特征之一^[1、2]。合理应用营养支持，可以为机体提供适当营养底物，防止细胞代谢紊乱，支持器官组织的结构功能，调控免疫机能，进而减少MODS的发生。营养支持已同机械通气和连续性血液净化一道，成为目前救治MODS的三大手段^[3]。

　　一、危重病人营养支持的目的^[4，5]

　　危重病人由于机体处于应激状态而引发一系列以高代谢反应为主的代谢平衡紊乱，表现为：①高能量消耗代谢——能量消耗和需求增加；②高分解代谢——尿氮排出增加；③高血糖；④免疫功能障碍；⑤胃肠道功能障碍等。这些代谢改变及其介质（应激激素、细胞因子等）往往导致局部继发损伤以及多个器官功能障碍。高代谢反应在脏器受到损害后立即出现，3～5天达到高峰，7天后逐渐消退，如有并发症，时间可顺延。高代谢反应虽能暂时代偿机体对能量的需求，但若不及时和适当地补充，时久势必耗竭体内贮存的能源，导致营养不良，并由此产生体重下降，伤口愈合不良，还可以损害机体组织和系统的（如免疫系统）各个方面，从而造成感染、MODS等的发生和发展，进而增高伤残率和病死率。及时合理地供给营养可以维持体内平衡，帮助病人渡过危险期，但一般仅提供最低需要的营养底物，而不是强调补充营养，以减少机体负荷。危重病人营养支持的目的不再是单纯地补充和维持患者的营养，而是保护和支持器官的结构和功能，维持组织与细胞的代谢，参与调控机体的生理功能，防治继发性损伤，促进病人脏器功能恢复。

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　　二、危重病人营养物质的需要量——代谢支持^[3－7]

　　胃肠外营养（Parenteral Nutrition，PN）常规应用的营养素包括葡萄糖、脂肪乳剂、氨基酸、电解质、微量元素及维生素。葡萄糖是脑神经细胞、红细胞、肾髓质和绝大部分免疫细胞的主要能量来源，大量输入葡萄糖为支持高代谢所需，而且价格低廉，但由于应激时葡萄糖氧化的最大速率仅为4～5mgkg^－1min^－1，大量、单独使用葡萄糖可以导致：（1）高血糖症、高胰岛素血症使脂肪动员损害，必需脂肪酸缺乏；（2）耗氧量增加，CO₂和水生成增加，加重呼吸和循环的代谢负担；（3）过多输入葡萄糖后氧化利用反而剌激脂肪生成引起肝脏脂肪浸润，造成肝功能损害。危重病人可以通过两条途径有效地利用能源：第一条途径是通过增加氮量的摄入来刺激体内蛋白质的合成，而不是增大葡萄糖的用量来降低体内蛋白质的分解；第二条途径是双能源系统（脂肪和葡萄糖）的利用。

　　糖、脂双能源系统与单独使用葡萄糖相比有许多优点。首先，脂肪单体体积含热量高，而且部分机体组织（如肝细胞和心肌细胞）更多依赖脂肪酸、丙酮酸的氧化；其次，双能源系统的二氧化碳和水游留相对较少；第三，可以预防和逆转肝脏脂肪浸润和防治必需脂肪酸缺乏。两者合用具有显著的节氮效应。目前推荐重症病人肠外营养时脂肪补充量一般为非蛋白质热卡的40％～50％，摄入量可达1～1.5g/kg^－1/d^－1，这种比例不易引起肝功能异常或高甘油三酯血症，但仍应根据血脂廓清能力进行调整，脂肪乳剂应匀速缓慢输注。

　　营养过低对机体的危害已为人们所深刻认识。所谓营养过低是指每天提供的蛋白质与热量低于基础能量消耗。由于危重病人分解代谢较剧，人们曾希望通过提供大量的能量与蛋白质而改善这一状况。但过多供给能量与蛋白质，不仅不能改善病人的营养状态，反而对机体有害。所谓过多提供营养物质，是指每天供给危重病人的总能量高于人体静息能量消耗的1.5倍。目前已被普遍接受的观点为：急性危重病人的营养支持应是根据其代谢特点所进行的支持，即所谓代谢支持。按代谢支持的原则，急性危重病人的合理营养支持最好是按实际测量的能量消耗供给营养底物。若不能按实际测量的能量消耗给予，则可按公式给予。纵观近年来有关营养物质供给总量这一课题，总的趋势是非蛋白质热量与蛋白质的供给总量在逐渐降低，目前提出重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则（20～25 kcal/kg^－1/day^－1）；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（30～35kcal/kg^－1/day^－1）；重症病人肠外营养时蛋白质供给量一般为1.2～1.5g/kg^－1/day^－1，约相当于氮0.20～0.25g/kg^－1/day^－1；热氮比100～150kcal：1gN。

　　三、危重病人特殊营养物质的供应——代谢调理^{[3，6，8，9]}

　　危重病人营养支持的难点在于单纯的营养支持并不能改善危重病人的营养状态，过高既无用且有害，但短时间缺乏营养支持，在恢复期将需要更长的时间来纠正营养不良。因此，营养支持应及时进行，同时要想进一步改善危重病人的营养支持效果，必须注重特殊营养物质的应用（如谷氨酰胺、精氨酸、亚油酸、短链脂肪酸、生长激素以及生态免疫营养制剂等），此即所谓代谢调理。我们从2001年开始将此概念引入危重病临床，收到了满意的效果。

　　谷氨酰胺是小肠粘膜细胞的主要能源物质，也是所有快速增生细胞特别是免疫细胞的能源物质，是危重病人的必需氨基酸。急性危重病人的高分解代谢会导致谷氨酰胺的严重缺乏，导致肠道屏障功能的破坏，肠道细菌和毒素移位，进而引起MODS。补充谷氨酰胺后可降低危重病人肠粘膜的通透性，保持肠道的完整性，支持免疫系统，抑制肌肉降解。

　　重组人生长激素（rhGH）促进生长与合成代谢的作用日益受到临床的重视。有研究表明，由GH可促进创面和伤口的愈合，促进肝细胞合成白蛋白。rhGH还可促进肠粘膜细胞对谷氨酰胺的摄取，降低肠道粘膜的渗透性，减少肠道菌群移位。因此，对急性危重病人应用生长激素不仅可以纠正营养不良，促进伤口的愈合，还可以提高抗感染能力。

　　细胞增生、维持肠道粘膜完整是目前防止肠道菌群移位的重要手段之一。危重病人由于长期缺乏经肠道营养，小肠及结肠粘膜因缺乏肠腔内营养因子，从而发生萎缩及增生障碍，由此肠道菌群移位极易发生，继而产生炎症介质与引起炎症反应，也有可能导致肠外组织的感染。膳食纤维与生态免疫营养具有促进结肠粘膜代谢作用。

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　　四、危重病人营养支持的时机^[2，3，6]

　　早期实施营养支持能降低高代谢反应，有学者主张应在出现应激后6～8小时即行全速、全量营养；也有人认为伤后分解代谢远远大于合成代谢，过早地增加营养不但不能利用，还会增加代谢负担甚至产生不利的影响，此时应优先处理呼吸、循环功能，纠正酸碱失衡，伤后48小时内静脉滴注葡萄糖即可达显著的节氮目的，营养支持适当时机应在伤后48小时。我们认为，急性危重病人由于在病情相对稳定之前多不能由膳食提供足够的营养，原发病和应激所致的呼吸、循环及内环境紊乱又会影响营养支持的实施，因此营养支持应在呼吸、循环相对稳定与内环境紊乱基本纠正后才能进行。

　　五、危重病人营养支持模式的选择^{[3，6，10，11]}

　　目前常用的营养支持模式有肠内营养（EN）及肠外营养（PN）两种，EN具有更符合理性、无需特殊设备、实施方便、并发症少、费用低等优点，在病人存在或部分存在消化道功能且进食又不影响疾病治疗时当属首选。急性危重病人往往由于机体处于严重应激状态或有严重并发症而不能或不宜接受EN或单靠EN不能满足机体代谢需要，所以通常首选PN。实验与临床研究均已证明，营养物质经­静脉输入能够起到与EN相同的营养支持作用。我们的体会是：在危重病人可同时使用肠外与肠内营养以达到互补的作用，不一定要追求完全的肠内或肠外营养。

　　六、PN静脉径路的选择^[3]

　　PN可经深部中心静脉及周围浅静脉实施，主要根据营养支持应用时间的长短与营养液的渗透压等加以选择。浅静脉径路虽并发症少，但常受输入营养液的浓度、酸碱度、渗透压及液体总入量的限制而难以达到预期的营养支持目标；经股静脉置管既易被污染又不便于护理，而且由于危重病人长期卧床，下肢静脉血流缓慢，置管后易形成静脉血栓；颈内静脉插管不易固定，且因危重病人常需气管造口管理呼吸而易被污染；锁骨下静脉置管则可避免上述各径路之不足，且由于其管径较粗，周围组织能使其呈持续开放状态，即使病人处于严重脱水或休克状态亦多能穿刺成功。因此，急性危重病人TPN时以选择锁骨下静脉径路为佳。

　　七、肠内营养（enteral nutrition，EN）输注途径的选择

　　相对于PN而言，EN因具有更加符合生理过程，有利于危重病人胃肠道功能的恢复和肠粘膜屏障功能的维护以及操作简便和费用低廉等优点而越来越受到广大临床医生的重视。然而，危重病人肠内营养输注途径的选择仍然存在困难和问题，这些病人由于疾病本身或治疗等因素均不愿或不能接受口服摄入方式进行EN，通常的鼻－胃管途径往往又有胃潴留、易致呕吐和误吸等缺点，因此，有必要建立幽门后肠内营养输注途径，即放置鼻－空肠喂养管。

　　放置鼻－空肠喂养管有床边盲插、X－线透视下置管、胃镜辅助下置管和腹部手术中置管等四种方法可供选择。各种被动等待与主动推进床边盲插法虽侵袭性小、费用低，但常常因为管端不易通过幽门而难以到达目的位置，成功率很低，而且并发症多；X－线透视下放置鼻－空肠管成功率虽高，但却难以在床边进行，而将ICU危重病人运送到放射科有时十分困难；腹部手术过程中置入鼻－空肠管方便易行，于术后早期即可开始EN，但一般情况下不可能为了放置一条鼻－空肠管而“开膛剖腹”。相比之下，经胃镜辅助置管法不仅可以在床边准确无误地将喂养管成功地置入目的位置，而且并发症少，在插镜过程中还能直接观察到胃、十二指肠粘膜象，有利于及时发现上消化道严重并发症，是目前ICU危重病人放置鼻－空肠喂养管的首选方法。

　　八、营养液的输注

　　PN之各种营养素不宜单独直接输入体内而必须混匀稀释后分组或全部混匀后输注，否则起不到最佳营养作用，并会发生并发症^[10]。标准输注法是将所有营养素混匀稀释后装入3L袋中（全营养混合液，TNA）持续或循环输入中心静脉，但所需条件与设备复杂，至今很多医院都未能开展。1997年之前我们在暂无设备条件下采用传统的输注方法，取得了满意效果。虽然传统方法需多次更换输液且护理工作量增加，但若能注意严格无菌操作，并避免经此径路注射其他药液以最大限度控制污染，仍不失为在无专门设备条件的医院（尤为基层医院）实施PN的一种简便、安全而有效的手段。TNA的优点^[3]：（1）减轻护理工作量，减少配制时间，简化输注设施；（2）各种营养成份同时均匀输入，有利于代谢和利用；（3）减少空气栓塞并发症与污染机会；（4）渗透压接近10％GS，可以经外周静脉输注；（5）减少了与高渗葡萄糖输注相关的并发症，避免了脂肪输注过速引起的不良反应；（6）溶液稳定性良好，便于配制规范化、标准化。我们于1998年开始采用标准方法配制TNA输注后，代谢并发症明显减少。

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　　腹胀、腹泻、返流和误吸是急性危重病人管饲喂养的主要并发症，也是影响危重病人管饲营养安全的主要因素。与传统的间断灌注管饲法相比，蠕动泵持续滴注管饲法使营养素缓慢恒速进入消化道，促进营养素缓慢均匀吸收，减少对消化道刺激而引起交感神经兴奋对呼吸循环的影响，避免灌注法短时间内注入大量营养素致胃肠张力过高、返流、误吸等不良反应发生，因此，蠕动泵持续滴注管饲法较间断灌注法更为优势与安全。

　　九、并发症的防治

　　PN实施全过程包括三个组成部分^[3，10]：（1）静脉穿刺置管及导管连接；（2）营养液的配制及输注；（3）实施当中的护理与监测。TPN的并发症就孕育在这三个主要环节中，TPN时应特别强调以下几点以减少或防止发生各种并发症^[3]：（1）选择最佳静脉径路?锁骨下静脉，尽量避免股静脉及浅静脉途径；（2）置管技术要规范化；（3）导管深度要合适，导管与输液管的连接要紧密牢靠，更换管道时动作要快；（4）营养液16～24小时匀速输注并使用电脑输液泵控制；（5）强化实施过程中无菌操作观念，加强护理与严密监测。一旦出现并发症，应及时正确处理。

　　胃肠道并发症是肠EN最常见的并发症，可通过良好的护理得到预防和及时的纠正，主要是输注营养液时掌握好“三度”，即适宜的浓度，速度及温度。遵循由低至高的原则，即由低浓度、低速度开始逐渐增加至可耐受。浓度可由8％～12％～20％～25％，以等涨液为宜。速度可由20ml／h～60ml／h～80ml／h～120ml／h，某些肠功能状态较差或极虚弱的患者，甚至可从生理盐水输注开始。温度保持在38～40℃，过热可致肠粘膜损伤，过冷则易致腹泻。

　　十、营养支持必须与病因治疗并举

　　应当认识到单纯TPN并不能消除危重病人所处的应激状态或逆转病情，只有在对原发疾病本身正确治疗的前提下才能发挥作用。因此在TPN时必须有效地控制原­发疾病以遏制病情恶化^[3]。

　　总之，临床营养支持是危重病人综合治疗的必要措施之一。无论临床病情如何，无论是经肠内营养还是全肠外营养，原则是一致的。危重病人完整的治疗方案中必须包括合理的营养支持；合理的营养支持就是要模式合理、营养物质供给比例和量合理，同时还要提供辅助疗法^[3，6]。

参考文献

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10. 何振扬.全肠外营养支持在急性危重病人中的应用.中国肠内与肠外营养杂志，1996；4（3）：105－108.