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　　一、LC围术期神经内分泌的变化

　　PHILIP R等^[1]研究了LC和开腹胆囊切除手术（OC）围术期血浆肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺、总儿茶酚胺、皮质醇及血糖的变化，以定量评估两种手术方法对机体所造成的创伤及应急反应的强度与持续时间。研究发现，两组病例于手术开始后30分钟，以上各物质血浆浓度均明显升高，而OC组升高更加明显。OC组肾上腺素最高血浆浓度较之LC组高出41％，去甲肾上腺素水平高出13％，多巴胺水平高出42％，总儿茶酚胺水平高出27％，皮质醇水平高出21％，血糖水平高出25％。同时他还发现：LC后4小时血浆肾上腺素、多巴胺、总儿茶酚水平已恢复到术前水平；血浆去甲肾上腺素、皮质醇及血糖水平，于手术后9小时也恢复到了手术前的水平。而OC后9小时以上指标仍明显高于手术前水平。这说明LC对机体造成的损伤及应急反应的强度要明显轻于OC，且应急反应的持续时间要明显缩短。因此，LC似乎对于一般情况较差、老年患者、合并多系统疾病的患者更加适合。

　　二、LC围术期的炎症反应

　　Karayiannakis等^[2]和Kristiansson等^[3]比较了LC与OC围术期白细胞介素－6（IL－6）和 C反应蛋白（CRP）的变化情况，发现OC术后IL－6和CRP水平明显升高，而LC则较轻。手术后IL－6和CRP恢复到术前水平所需时间LC组要明显早于OC组。提示LC组织损伤程度要明显轻于OC。

　　Glantzounis等^[4]研究了LC与OC围术期氧化应激反应的强度。结果发现，LC组于气腹后5分钟，作为自由基诱导的脂质过氧化反应产物?丙醛（malondialdehyde）血浆水平与手术前相比明显升高，而OC组丙醛水平于手术后早期无明显变化。考虑为LC手术中，气腹造成腹腔内压力增加，导致内脏血流灌注明显减少；当手术结束后，腹腔内压力降低，内脏血流恢复正常。这一过程形成一个典型的缺血再灌注模式，产生大量自由基。OC术中没有明显的缺血再灌注过程。同时该研究还发现，两组病例术后24小时丙醛水平与手术前比较无明显变化；而血浆总抗氧化剂与尿酸水平较之术前明显降低，OC组降低更加明显。该结果提示：应特别注意LC术后早期自由基的产生。

　　三、LC对免疫反应的影响

　　Cristaldi等^[5]观察了LC与OC对淋巴细胞亚群的影响。发现两组病例手术后CD3、CD4、CD8 T细胞总数均明显降低，OC较之LC降低更加明显。LC术后NK细胞与术前比较无明显变化，而OC术后第一天与手术前比较明显降低。提示，LC对免疫反应抑制较轻，而OC则较重。

　　四、LC与下肢深静脉血栓

　　影响LC围术期下肢深静脉血栓形成的因素比较复杂。通常认为LC组织损伤程度轻，激活凝血系统的程度轻，而且LC术后可早期下地活动，因此术后发生下肢深静脉血栓和造成肺栓塞的危险性相对较小。许多研究也证实^[6－7]，LC与OC相比，凝血系统的激活要轻，而纤溶系统的激活程度相同。Orerud^[8]研究发现，腹内压的增加可暂时影响肝脏功能和胆汁的排泄，造成依赖维生素K的凝血因子合成减少。这些的确降低了LC术后深静脉血栓的发生机率。

　　另有一些研究^[9－11]显示，LC术中气腹和头高足低位可影响下肢血液回流，造成下肢血液郁滞。动物实验^[12]研究结果表明，气腹可损伤血管内皮细胞，暴露内皮下组织，从而激活凝血系统和血小板。这些因素又增加了LC术后下肢深静脉血栓发生的机率。

　　β血小板球蛋白在血浆中浓度的变化，可准确、及时地反映血小板的激活状态。Vecchio 等^[13]首次观察到LC术后，β血小板球蛋白与手术前相比明显升高，因此得出结论，LC后深静脉血栓的形成与血小板的激活密切相关。

　　虽然，对LC后深静脉血栓研究结果不尽相同，但越来越多的学者已经倾向于对施行LC手术的患者，围术期给予预防性抗凝治疗。

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　　五、LC对呼吸系统的影响

　　LC术中肺功能的变化主要与气腹引起腹内压和容积的增加，使膈肌上抬、运动受限，致呼吸道峰值压增加，肺顺应性降低有关^[14]。如术中患者保留自主呼吸，这些因素势必影响其通气功能，出现相对的低氧血症。Volpino等^[15]和Massio等^[16]观察到，LC术中在机械通气的情况下，肺泡－动脉氧分压差、生理无效腔和肺泡无效腔无明显变化，术中患者动脉氧分压、动脉血氧饱和度维持良好。这些都提示，LC术中保持机械通气对维持患者的肺功能十分重要。

　　许多研究^[15－18]表明LC与OC相比术后肺功能的抑制要轻，肺功能恢复更快；术后LC组经历低氧血症的程度轻、时间短，术后合并肺不张和肺炎的机率明显低于OC组。这些应该归于LC较之OC术后疼痛程度轻，对腹壁肌肉损伤轻，术后膈肌功能恢复快。Volpino等^[15]研究发现，LC术后呼吸肌肌力与手术前比较无明显减弱，而OC术后呼吸肌肌力明显减弱。Mimica等^[17]通过测量复位及腹部听诊肠鸣音的方法发现，LC术后肠积气、膨胀的程度要轻于OC术后，肠蠕动恢复时间要快。积气膨胀的肠管可使膈肌位置上移、限制膈肌的运动，使术后肺部并发症的危险性增加。因此对于肥胖及术前已合并肺部疾病的患者，LC对其术后肺功能的恢复更加有利。

　　六、LC期间的循环管理

　　LC术中由于气腹的原因可造成血浆肾素水平升高，而高肾素水平又可使肾素?血管紧张素?醛固酮系统活性增加，最终导致患者外周阻力增加，血压升高。研究^[19]证实，气腹中血浆肾素水平与平均压成正相关。Laisalmi等^[20]研究于LC手术前给患者肌注盐酸可乐定4.5ug.kg－1，结果显示：气腹后接受盐酸可乐定的患者血浆肾素水平、血压和心率明显低于对照组。

　　Amitai Bickel等^[21]使用心率变异功率谱分析监测LC术中患者心率变异性，以评估心脏自主神经功能状态。发现气腹后代表交感神经活性的低频带数值显著升高，交感与副交感神经系统的均衡遭到破坏。他们利用间断贯序充气挤压装置，于气腹开始后，自患者膝部向腹股沟部顺序挤压患者下肢，试图改善患者心脏自主神经状态。结果患者副交感神经张力增加，心脏自主神经状态得到改善。

　　Iwase等^[22]在5例伴有心脏病患者（4例有心梗病史，1例存在主动脉瓣返流）的LC中连续输注硝酸甘油0.5－1mg.kg－1.min－1，发现手术过程中患者动脉压、中心静脉压、肺毛细血管嵌压、心脏指数等血液动力学指标无明显变化。说明对于术前存在心脏疾患的患者，只要术中处理得当是可以耐受LC手术的。

　　Andersson等^[23]比较了LC术中，气腹与机械腹壁提升法对血流动力学的影响。发现机械腹壁提升的方法可使心输出量和每搏输出量明显增加，而对中心静脉压、肺毛细血管嵌压平均肺动脉压和外周血管阻力没有明显的影响。因此，机械腹壁提升的方法对于术前存在心脏功能异常的患者更加适合。

　　七、LC的疼痛治疗

　　尽管与OC相比，LC术后疼痛程度要轻，但它仍是一个值得关注的问题。Bisgaard等^[24]研究发现，LC术后24小时内通常VAS评分在4分左右，Ure等^[25]报道，术后24小时内有1/3的患者VAS评分超过5分，约有80％的患者在LC术后需要阿片类药物治疗疼痛^[26]。

　　LC术后疼痛主要包括三个方面，腹壁创口痛、内脏痛以及肩部疼痛，其中腹壁创口痛是LC术后疼痛的主要因素^[24]。Bisgaard等^[24]研究于LC术中行腹壁创口全层及腹腔内（包括肝十二指肠韧带、胆囊窗、肝脏表面、膈肌下）罗派卡因浸润，并与对照组比较发现：LC术后两小时，罗派卡因组总体疼痛程度明显轻于对照组；LC术后三小时，罗派卡因组腹壁创口疼痛程度仍明显低于对照组。

　　一些学者^[27－29]研究了非甾体抗炎药用于LC术后疼痛治疗效果，发现与安慰剂相比，非甾体抗炎药可明显减轻LC术后疼痛程度和对阿片类药物的需求。但非甾体抗炎药作为单一药物不能使LC术后疼痛控制到理想的低水平。

　　Michaloliakou等^[30]尝试联合应用阿片类药物、非甾体抗炎药、腹壁创口及腹腔内局麻药浸润治疗LC术后疼痛，结果术后24小时VAS评分明显降低。同时患者在麻醉恢复室恢复时间、术后开始进食时间和开始活动时间均明显短于对照组。

　　总之，LC以其创伤小，对机体的影响明显轻于OC，而应用日益广泛。但LC围术期循环系统的管理、下肢深静脉血栓的防治以及术后疼痛治疗仍是值得继续关注与研究的课题。

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16. Massimo Girardis，Ugo Da Broi，Guglielmo Antonutto，et al.

The effect of laparoscopic cholecystectomy on cardiovascular function And pulmonary gas exchange. Anesth Analg，1996，83：134－40.

17. Z Mimica，M Biocic，A Bacic，et al. Laparoscopic and laparotomic cholecystectomy：a randomized trial Comparing postoperative respiratiory function.Respiration，2000，67：153－8.

18. Heikki L Hendolin，Matti E Paakkonen，Esko M Alhava，et al. Laparoscopic or open cholecystectomy：a prospective randomised trial To compare postoperative pain，pulmonary function，and stress Response.Eur J Surg，2000，166：394－9.

19. Koivusalo AM，Kellokumpu I，Scheinin M，et al. A comparison of gasless mechanical and conventional carbon dioxide Pneumoperitoneum methods for laparoscopic cholecystectomy. Anesth Analg，1998，86：153－8.

20. M Laisalmi，A－M Koivusalo，P Valta，et al. Clonidine provides opioid－sparing effect，stable hemodynamics，and Renal integrity during laparoscopic cholecystectomy.Surg Endosc，2001，15：1331－5.

21. Amitai Bickel，Malka Yahalom，Nathan Roguin，et al. Improving the adverse changes in cardiac autonomic nervous control During laparoscopic surgery，using an intermittent sequential Pneumatic compression device.The American Journal of Surgery，2004，187：124－7.

22. K Iwase，H Takenaka，A Yagura，et al. Hemodynamic changes during laparoscopic cholecystectomy in Patients with heart disease.Endoscopy，1992，24：771－3.

23. L Andersson，G Lindberg，S Bringman，et al. Pneumoperitoneum versus abdominal wall lift：effects on central Haemodynamics and intrathoracic pressure during laparoscopic Cholecystectomy.Acta Anaesthesiol Scand，2003，47：838－46.

24. Bisgaard T，Klarskov B，Kristiansen VB，et al. Multiregional local anesthetic infiltration during laparoscopic Cholecystectomy in patients receiving prophylactic multi－modal Analgesia：a randomized，double－blinded，placebo－controlled study. Anesth Analg，1999，89：1017－24.

25. Ure BM，Troidl H，Spangenberger W，et al. Pain after laparoscopic cholecystectomy.Intensity and localization Of pain and analysis of predictors in preoperative symptoms and Intraoperative events.Surg Endosc，1994，8：90－6.

26. Madsen MR，Jensen KE. Postoperative pain and nausea after laparoscopic cholecystectomy. Surg Laparosc Endosc，1992，2：303－5.

27. Munro FJ，Young SJ，Broome IJ，et al. Intravenous tenoxicam for analgesia following laparoscopic cholecystectomy.Anaesth Intensive Care，1998，26：56－60.

28. Forse A，El－Beheiry H，Butler PO，et al. Indomethacin and ketorolac given preoperatively are equally effective in reducing early postoperative pain after laparoscopic cholecystectomy.Can J Surg，1996，39：26－30.

29. Lane GE，Lathrop JC，Boysen DA，et al. Effect of intramuscular intraoperative pain medication on narcotic usage after laparoscopic cholecystectomy.Am Surg，1996，62：907－ 10.

30. Michaloliakou C，Chung F，Sharma S. Preoperative multimodal analgesia facilitates recovery after ambulatory laparoscopic cholecystectomy. Anesth Analg，1996，82：44－51.