<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

Multidisciplinary Pain Manage­ment （Ⅱ）

薛富善　孙海涛　李成文

Sun Hai－tao，Li Cheng－wen，Xue Fu－shan. Department of Anesthesiology，Plastic Surgery Hospital，

中国医学科学院中国协和医科大学整形外科医院麻醉科（100041）

Chinese Academy of Medical Science and Peking Union Medical college，Beijing，100041.

Abstract

　　Multidisplinary pain management program which is growing up in recent years is a new approach to treat chronic intractable pain，whose underlying concept is the biopsychosocial model，whose aim is to improve the patients’functional status and to reduce his or her pain complaints，as well as whose components include biomedical therapy，psychotherapy，physical therapy and cognitive－behavioral therapy， etc. It is not only clinically effective but also cost－effective. This review briefly describes its development，clinical application，principle and efficacy，our purpose is to provide the information for clinicians to treat the patients with chronic pain.

　　Key words：Multidisciplinary Pain Management；Biopsychosocial model Cost－Effectiveness；

　　七、治疗原则

　　多学科疼痛治疗方案的目标通常具体、明确、可操作性强和符合实际。随着多学科疼痛治疗方案的发展，它已变成以行动为基础，以目标为导向，以结果为驱动的医疗行为。

　　物理疗法遵循行为医学原则^[4]，几乎不采用被动治疗方式。生物反馈疗法可作为一种十分有用的辅助治疗方法，因为它可使患者了解，自己可对自身的各种功能进行控制。物理疗法的重点是通过患者的身体活动来提高患者自身的体力、耐力和灵活性。理疗学家要给患者以指示、指导、安全保障和鼓励。完成训练任务的患者可得到奖赏，而表现出疼痛行为的患者则得不到奖赏。患者要坚持每日的活动计划，并遵循其进程。随着患者情况的改善，他们可参加更为复杂的模拟工作环境要求的活动。

　　为了解除由药物治疗不当所造成的疼痛行为增强，药物治疗应遵循按时给药原则。一般来讲，多学科疼痛中心的患者不能通过应用镇痛药物来达到满意的疼痛缓解作用。因此，患者通常利用疼痛鸡尾酒技术来减少镇痛药物的用量。除了对慢性疼痛患者有所帮助的抗抑郁药之外，大多数药物均可停掉。疼痛诊所不鼓励长期采用其他药物治疗，因为这些药物不仅具有潜在性副作用，而且其应用亦违背了以下哲学观念，即：患者必须学会控制自身的疼痛，而不要依赖保健提供者或其处方。

 <?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

　　心理治疗方案通常旨在改变患者的行为，而非其个性。患者要学习应对技巧，因为应对技巧方面的缺陷通常是导致患者面临许多困难的原因。无论是在集体疗法还是个体疗法当中，对患者提出的问题均需给予足够的注意。由于抑郁症常常是慢性疼痛问题的一个方面，因此应对其进行心理治疗和药理学治疗。心理学家所提供的放松疗法和巩固疗法可使患者致力运用新获得的技巧，并探索教育内容和新的心理学技巧（表5）。

　　多学科疼痛治疗方案的另一个重要内容就是患者教育。这是由临床医师、心理学家和护士共同承担的任务。患者教育的内容十分广泛，涵盖慢性疼痛患者所面临的一系列问题。虽然教育主题和内容的选择在某种程度上取决于各组患者的具体要求，但是这些内容总是包括一套核心问题（表6）。

　　多学科疼痛治疗小组每天均应举行集体会议，以便对患者的问题进行回顾分析。对所有患者的正式回顾总结应每周进行1次。

　　如何维持在多学科疼痛治疗过程中已经取得的疗效是一个重要的问题。虽然大多数患者在治疗结束时均会有所收益，但是许多患者在返回正常家庭生活和工作活动之后却不能维持已经取得的疗效。在治疗方案即将结束时，所有患者均必须学习在支持性保健措施较少的环境中维持已取得疗效的方法。目前，大多数的疼痛治疗方案均已建立简单的随访交流制度，以便全力帮助患者保持其身体和心理方面的技巧，防止疼痛复发。

　　八、结果

　　疼痛治疗机构，尤其是多学科疼痛康复治疗的有效性，已成为目前人们争论的话题。几项流行病学研究曾经对在多学科疼痛中心接受治疗患者的特点进行过调查，并与未在这些机构接受治疗的慢性疼痛患者进行了比较^[5，6，7]。结果发现，在多学科疼痛中心接受治疗的患者通常存在如下情况：主诉持续性疼痛、情绪痛苦的程度很高、存在工作相关性损伤、受教育的程度明显较低、高度利用卫生保健资源、阿片类药物用量大、功能障碍程度重和对未来抱消极态度等。另外，在多学科疼痛中心接受治疗患者的平均疼痛时间超过7年^[8]。Weir等^[9]总结道：“发生在各疼痛诊所患者的情况是：置身于各种有意义的人际关系之外，疼痛影响着患者生活的方方面面，患者已经丧失活力和决断力，处于失业和持续性疼痛状态，感受着疼痛问题所造成的威胁、失落和伤害”。另外，其他类型的治疗方法，包括手术治疗，对这些患者亦难以奏效。根据这些特点我们有理由推测，在多学科疼痛中心所治疗的慢性疼痛患者存在有最顽固的疼痛问题，并且其病情难以得到改善。在研究多学科疼痛中心有效性的问题时，必须要牢记患者的这些特点。

　　有关治疗效果研究的大量综述和一些meta分析曾经对多学科疼痛中心的临床有效性和费用－效益进行了评价^{[8，10，11]}，其中有许多关于多学科疼痛治疗方案疗效的报道^[12－16]。虽然所治疗患者的疼痛问题十分顽固，但就多重效果标准来讲，它们一般认为多学科疼痛中心的治疗是有效的^{[8，10，11，17]}。

 <?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

　　（一）治疗成功的标准

慢性疼痛疾病并非是一个单纯的问题，而是涉及到多方面问题的领域。因此，对于其治疗有效性的评价必须依据多项标准，其中最重要的标准包括：①疼痛减轻情况；②医源性并发症发生情况；③减少或消除不适当阿片类药物应用情况；④卫生保健系统使用情况；⑤活动能力增强情况；⑥重返工作岗位情况；⑦终止失能补偿诉讼请求情况。

　　1.疼痛减轻：疼痛减轻可能是衡量各种疼痛治疗方式效果的最常用标准。在经过多学科疼痛中心治疗之后，20％～40％患者的疼痛减轻^[8]。有关多学科疼痛治疗获得长期疼痛减轻效果的研究普遍报道，在患者出院时观察到的疼痛减轻效果可在长达2年的随访期内得以维持^[18]。

　　另一方面，在常规药物治疗和手术治疗之后，疼痛减轻的效果却令人沮丧。例如，Dvorak等^[19]通过对575名因腰椎间盘突出而接受手术治疗的患者进行研究后得出结论，70％的患者在手术后4～17年仍然继续主诉背部疼痛。Lehmann等^[20]通过对因背部疼痛而接受脊柱融合术的患者进行随访得出了相似的结果：57％的患者在随访的前1年内仍然存在背部疼痛。North等^[21]在另1项研究中指出，66％因背部疼痛而反复接受手术治疗的患者在手术后5年内继续出现疼痛症状。

　　在疼痛减轻方面，脊柱手术不是惟一被证实效果不佳的手术治疗方法。Seres^[22]指出，深部脑刺激仅可使大约30％的慢性疼痛患者获得某种程度的疼痛缓解。Gallon^[23]通过直接比较性研究发现，仅有17％的手术治疗患者认为自己的疼痛获得了改善，相比之下38％的非手术治疗患者认为自己的疼痛获得了改善。由此看来，在疼痛减轻方面，不同手术治疗方法的结果至多与多学科疼痛中心的结果相仿，有时甚至还不如后者^[8]。

　　2.医源性并发症：在评价任何一种治疗方法时，医源性并发症的发生情况均十分重要，因为这些并发症不仅可明显增加医疗费用，而且可导致患者失能。Dzioba和Doxey^[24]对116名因职业性损伤而实施腰背部手术的患者进行了调查，结果发现43％以上患者的治疗效果不佳。有时手术操作本身可引起其他方面的问题，这可能需要再次进行手术治疗。Long等^[25]连续对78名手术患者进行了观察，结果发现11.6％的患者出现了严重手术并发症。另外，在所实施的全部手术中，有56％是为了纠正既往手术所造成的并发症。Gallon^[23]报道，与接受常规治疗的患者（30％）相比，在接受手术治疗的慢性腰部疼痛患者中，有明显较高比例（58％）的患者认为自己的失能测量指标恶化。但是，反复实施手术并不能解决问题。加拿大安大略省劳动补偿委员会估计，在实施第二次背部手术之后，20％患者的病情恶化，60％患者的病情维持原状，20％患者的病情有所改善，但无1名患者被治愈^[26]。与手术治疗不同，多学科疼痛中心极少有在治疗后发生各种严重医源性并发症的报道。

　　3.阿片类药物用量减少或停用：有关阿片类药物处方应用情况的一项调查提示，慢性非癌性疼痛患者长期应用阿片类药物的情况相当普遍^[27]。Flor等^[8]发现，在多学科疼痛中心接受治疗的患者中，50％以上入院时正在应用阿片类药物。由于阿片类药物的潜在性有害作用以及治疗者促进患者进行自我疼痛治疗的努力，因此减少或终止阿片类药物的应用是大多数多学科疼痛中心的1项重要内容。

　　一般来讲，多学科疼痛中心可有效终止或明显减少慢性疼痛患者对阿片类药物的应用。一些研究报道，在多学科疼痛中心的治疗结束时，高达100％患者的阿片类药物用量减少^[8]。在经过多学科疼痛治疗之后，患者亦有望维持无阿片类药物应用状态：在1年随访时，60％以上经过治疗的患者仍然无需应用阿片类药物^[16，22]。

　　在多学科疼痛中心接受治疗后，患者阿片类药物用量减少的情况特别引人注意，因为在阿片类药物用量减少的同时患者还出现了具有统计学意义的疼痛减轻。相反，接受常规疼痛治疗患者的阿片类药物应用情况似乎仍然保持在原水平^[8]。

　　4.卫生保健系统的使用情况：卫生保健系统的使用情况反映了慢性疼痛问题的主要经济影响。多学科疼痛中心可有效降低患者在治疗后对卫生保健系统的使用。相关研究发现，62％～90％的患者在治疗后3～12个月内未因其疼痛而寻求任何其他的治疗措施^[16，22]。Caudill等^[12]报道，在某多学科疼痛中心接受治疗的109名患者中，其疼痛相关性就诊次数在治疗后的第1年减少了36％。与接受常规治疗（例如药物治疗和手术治疗）的患者相比，经过多学科疼痛中心治疗的患者在减少卫生保健系统使用率方面始终具有较明显的优势^[28，29]。几项研究就多学科疼痛中心治疗和常规治疗在附加手术次数和住院次数方面的情况进行了直接比较^[30－33]，研究结果一致地表明，与慢性疼痛的常规治疗方法相比，多学科疼痛中心治疗可更加明显地降低患者治疗后对卫生保健系统的使用情况。

 <?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

　　Folr等^[8]总结道：“总体来讲多学科疼痛中心的治疗是十分有效的。即使是在长期随访时，接受多学科疼痛中心治疗患者的功能情况亦较未接受治疗、接受常规治疗或专科治疗的抽样患者好75％以上”。根据对已发表数据的计算结果，Turk和Okifuji^[28，29]估计，多学科疼痛中心使1位患者在治疗后重返工作岗位所需的费用大约为15 000美圆，而腰部手术治疗使患者重返工作岗位所需的费用大约为320 000美圆。因此，多学科疼痛治疗方案在使患者恢复收益性就业方面的效益较手术治疗高21倍。根据Flor等^[8]对3 089名患者的meta分析所报道的数据进行推算，Okifuji等^[43]估计，仅这些患者节省的医疗费用、手术费用和失能补偿费用的金额即可达到2.8亿美圆。就此来讲，其成功率是十分惊人的。

　　九、结论

　　在多学科疼痛机构内所见到的治疗复杂慢性疼痛患者的集体协作方式是随着对一套基本原理的认识而发展起来的。这些原理包括：①人们认识到笛卡儿的精神－躯体二元论（mind－body dualism）是实施有效卫生保健行为的障碍；②疼痛治疗要求采用生物－心理－社会模式来涵盖所有的相关因素；③治疗必须注重疼痛的本身，而不仅仅是探索潜在的病因以及治疗这些病因的具体方法；④治疗必须着重于恢复健康，而不仅仅是缓解症状。⑤疾病并不仅仅是慢性疼痛，而且还是工作能力的丧失，这一点常常被错误地归罪于疼痛，而没有考虑到患者或患者所处的环境。

　　由于疼痛具有多个方面，所以目前尚无一种单一的结果测量方法可以涵盖所有的相关问题。因此，结果评价必须借助于多种标准来充分阐释各种治疗方法的效果。

　　简单地提出多学科疼痛中心是否有效的问题是不恰当的，而是应当关注多学科疼痛治疗的一系列结果，并将这些结果与其他治疗方法的结果相比较。根据分析可以明确地讲：大量文献证明多学科疼痛治疗可有效减轻疼痛、减少阿片类药物的用量和对卫生保健服务系统的使用；这些文献亦证明，多学科疼痛治疗能够增加患者的活动能力，使患者重新返回工作岗位，并有助于终止失能补偿请求，这就明确地回答了上面所提出的问题。另外，多学科疼痛中心的治疗对象主要是存在最顽固疼痛问题的患者，其治疗效果优于包括手术治疗在内的常规治疗方法，而且与手术治疗完全不同，多学科疼痛中心的治疗无已知的医源性并发症。多学科疼痛中心不仅在临床上有效，而且费用－效益很好，具有节省大量保健资源和失能补偿费用的潜能。所以，应将多学科疼痛中心所建立的治疗原则尽早地应用于慢性疼痛患者。即使是对于已经长期处于失能状态的患者，多学科疼痛治疗亦可使其恢复正常生活。

参考文献

1. Merkey H and Bogduk N. Classification of Chonic Pain：Descriptions of Chonic Pain Syndromes and Definitions of Pain Terms. 2nd Ed. Seattle，IASP Press，1994.

2. Loeser，J D and Cousins M J. Contemporary pain management. Med J Aust，153：208，1990.

3. Turk DC，Rudy T，Sorkin B. Neglected topics in chronic pain treatment outcome studies：determination of success. Pain，1993；53：3－16.

4. Turk DC，Okifuji A，Sherman J. Behavioral aspects of low back pain. In：Taylor JR，Twomey L，eds. Physical therapy of the low back，3rd ed. New York：Churchill Livingstone，2000：351－383.

5. Crook J，Tunks E，Rideout E，et al. Epidemiologic comparison of persis­tent pain sufferers in a specialty pain clinic and in the community. Arch Phys Med Rehabil，1986；67：451－455.

6. Crook J，Weir R，Tunks E. An epidemiological follow－up survey of per­sistent pain sufferers in a group family practice and specialty pain clinic. Pain，1989；36：49－61.

7. Crook，J，Tunks E. Defining the “chronic pain syndrome”：an epidemio­logical method. In：Fields HK，Dubner R，Cervero R，eds. Advances in pain research and therapy. Vol 9. New York：Raven Press，1985：156－168.

8．Flor H，Fydrich T，Turk DC. Efficacy of multidisciplinary pain treat­ment centers；a meta－analytic review. Pain，1992；49：221－230.

9．Weir R，Browne GB，Tunks E，et al. A profile of users of specialty pain clinic services：predictors of use and cost estimates. J Clin Epidemiol， 1992；45：1399－1415.

10．Cutler RB，Fishbain DA，Rosomoff HL，et al. Does nonsurgical pain center treatment of chronic pain return patients to work? A review and meta－analysis of the literature. Spine，1994；19：643－652.