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　　安徽医科大学第一附属医院麻醉科   张健　方能新

　　目前临床应用的芬太尼族阿片类镇痛药主要有芬太尼、阿芬太尼、苏芬太尼和瑞芬太尼等。结合本院在临床麻醉中的应用和研究现状，谈谈对此类药物的一些应用体会。

　　一.芬太尼（Fentanil）

　　芬太尼属人工合成的阿片受体激动剂，对μ、к、б受体具有高度选择性作用。芬太尼在上世纪60年代合成、70年代临床应用、80年代在心血管手术麻醉中应用，取代了多年吗啡在心血管麻醉中的主导地位。80年代中期到90年代，硬膜外腔应用芬太尼术后镇痛又成为一种时尚。到目前为止，在全身麻醉诱导维持期间，芬太尼仍然作为主要的阿片类镇痛药广泛使用。

　　1.芬太尼的药理作用特点

　　1）强效镇痛作用：镇痛效价强，等效价剂量是吗啡的1/100，哌替啶的1/1000。

　　2）镇痛作用起效较快：静脉给芬太尼后2分钟起效、维持20－30分钟。

　　3)对循环功能影响轻微：芬太尼镇痛剂量2－10μg/kg、麻醉剂量30－100μg/kg很少引起低血压等血流动力学改变；由于无组胺释放，很少引起心律与心肌力的变化。

　　4）呼吸抑制作用明显：静脉应用芬太尼对呼吸驱动力、时间、呼吸肌活动均有抑制作用。主要表现为呼吸频率减慢、呼吸抑制时间长于镇痛时间。反复大剂量应用芬太尼可出现延迟性呼吸抑制和苏醒延迟。这主要是由芬太尼的药代动力学特点所决定的，当血浆芬太尼浓度下降时，蓄积在肌肉、脂肪等组织中的芬太尼释放，在体内出现第二次分布高峰之故。2μg/kg芬太尼和0.05mg/kg咪唑安定伍用，可出现明显的呼吸抑制。

　　2.芬太尼在临床麻醉中的应用

　　1）神经安定镇痛/麻醉：眼科手术、脑立体定向手术、神经阻滞、椎管内麻醉等，在完善的局部麻醉作用下，静脉给予1/2单位的氟芬合剂（氟哌利多5mg⁺芬太尼0.1mg为1单位，又称英偌佛Innovor），可达到充分的神经安定镇静作用。由于氟哌利多的心脏传导阻滞、Q－T间期延长等严重的不良作用，现多以0.02mg/kg －0.04mg/kg咪唑安定取代氟哌利多，但应注意两药物合用对呼吸的抑制作用、应保证有效供氧和加强呼吸监测。

　　2）静脉复合/静吸复合麻醉：在与镇静药、肌松药联合应用的全凭静脉麻醉或与镇静药、肌松药和吸入麻醉药联合应用的静吸复合麻醉中，芬太尼仍具有一定的应用价值和广泛的应用前景。与中时效的镇静药咪唑安定、肌松药维库溴胺等配方使用较为合理。

　　3）体外循环心血管直视手术麻醉：1977年Stanly应用大剂量芬太尼（＞50μg/kg）取代吗啡成功用于心脏手术麻醉，标志着心脏手术麻醉进入芬太尼时代。到了90年代和本世纪初，由于β－受体阻滞剂、Ca通道阻滞剂在围麻醉期的应用，对于术前心功能尚好、手术方式较简单的心血管手术，如房、室缺修补术等，为了达到早期拔除气管导管、缩短术后逗留ICU时间，实行“快通道”心血管麻醉，芬太尼的应用剂量又回到了中剂量（<50μg/kg）、小剂量（<30μg/kg）水平。

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　　4）门诊/日间手术麻醉：目前不少地区和医院开展门诊/日间无痛诊断及治疗手术，如内窥镜（腹腔镜、膀胱镜、胃肠镜）检查、无痛人工流产等非住院手术，联合应用芬太尼1－2μg/kg、异丙酚1－2mg/kg，达到可靠、短时、无痛苦效果，这种方法已经为广大患者和医生所接受。

　　5）其他非侵入性麻醉/镇痛方法：超声雾化吸入、经鼻腔喷雾经稀释后的芬太尼、皮肤贴剂－多瑞吉（含芬太尼），均能够达到良好的镇痛作用。

　　6）术后镇痛：静脉或硬膜外腔应用芬太尼术后连续镇痛和疼痛治疗，近些年来深受患者和亲属欢迎。

　　3.关于椎管内应用芬太尼的争议

　　20世纪80年代中期，芬太尼曾作为理想的椎管内用药流行一时。但是后来的研究表明：椎管内应用吗啡的作用原理系“椎管机制”，椎管内用芬太尼产生镇痛作用，并非椎管机制。由于芬太尼脂溶性较高，容易被吸收，经吸收后产生全身作用。进一步的研究证实，无论椎管内用药还是静脉内用药，不仅产生相同的镇痛作用所需要的芬太尼剂量以及血浆内的芬太尼的浓度相同，而且产生的副作用也相似。所以，椎管内应用阿片类药物，吗啡为首选、芬太尼其次。

　　4.芬太尼的不良反应

　　1）胸壁、腹壁肌肉僵直：见于麻醉诱导期间，用药后出现胸壁、腹壁肌肉僵直，其结果直接影响通气。处理方法，应用肌松剂快速气管插管或使用阿片拮抗剂。减慢注药速度可减少该不良反应的发生。

　　2）呛咳：多发于麻醉诱导期间，特别是快速推注时更容易发生。预防和处理方法，充分镇静、缓慢注药。

　　二.阿芬太尼（Alfentanil）

　　阿芬太尼是芬太尼的衍生物，1976年合成。阿芬太尼和芬太尼的作用基本相同。与芬太尼比较：

　　1.主要药理作用特点

　　1)起效快：静脉注射1－2分钟起效，迅速达作用高峰。

　　2)作用持续时间短：约为芬太尼的1/3。

　　3)镇痛效价低：镇痛作用仅为芬太尼的1/4。

　　4)体内蓄积轻。

　　2.临床应用

　　阿芬太尼和芬太尼一样，为全身麻醉的镇痛剂。阿芬太尼诱导、苏醒迅速，缩短气管导管拔管时间，尤其适合于“快通道”麻醉。

　　全身麻醉诱导剂量：50μg/kg，静脉注射；维持剂量：20－50μg/kg/h；手术结束前15min停止给药。由于其镇痛作用弱、维持时间短，术中麻醉维持、术后镇痛均需连续给药，或采取其它的镇痛方法。值得注意的是，长时间应用阿芬太尼也同样引起作用时间延长，导致呼吸的抑制。

　　三、苏芬太尼（Sufentanil）

　　苏芬太尼是芬太尼的衍生物，1974年合成。其作用基本和芬太尼相似，但具有明显的药理作用特点：

　　1.在芬太尼族阿片类镇痛药物中，苏芬太尼的镇痛作用最强，是芬太尼的10－15倍。维持镇痛作用时间持久，是芬太尼的2－6倍。

　　2.抑制呼吸的时间比镇痛时间短，药物作用持续时间及苏醒时间均短于芬太尼，对麻醉恢复有利。

　　在临床麻醉中，苏芬太尼做为复合全身麻醉的镇痛剂使用。由于其心血管作用更为稳定，尤其适合心血管麻醉。

　　四、瑞芬太尼（Remifentanil）

　　瑞芬太尼亦称雷米芬太尼，为芬太尼家族最新成员，于1997年底通过临床验证。瑞芬太尼是纯μ受体激动剂，由于其独特的药代、药效动力学特点，在临床麻醉中显示出突出的优点，被誉为21世纪初阿片类镇痛药的代表性药物。

　　1. 药理作用特点

　　超短时效、强镇痛效应是瑞芬太尼独特的药理作用。其临床应用的突出优点就在于起效快、清除迅速；无术后苏醒延迟和延迟性呼吸抑制作用；术中、术后循环稳定；也可安全用于肝肾功能衰竭患者。术后0.2μg/kg/min持续维持，可使50％患者无痛。

　　瑞芬太尼的超短时效作用，并非是芬太尼的体内其他组织如脂肪肌肉内的重新分布，而是在体内被组织与血浆中非特异性酯酶迅速分解代谢，反复给药或持续给药均很少会引起蓄积。

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　　2. 临床应用

　　瑞芬太尼和芬太尼族其他成员一样，作为复合全身麻醉的镇痛剂，与之复合应用的镇静剂、肌松剂也可选择异丙酚、罗库溴胺/维库溴胺。

　　1）全身麻醉诱导/维持/苏醒

　　诱导：1－2μg/kg iv.1.5min达作用高峰；

　　维持：0.4μg/kg/min，术中持续静脉输注，达到良好的镇痛；

　　苏醒：0.1－0.2μg/kg/min，iv.维持术后镇痛。

　　2）心血管“快通道”麻醉

　　瑞芬太尼系短时效药物，呼吸抑制作用较芬太尼轻，和异丙酚、维库溴胺等联合应用于心功能好、术式较为简单的心血管手术，如房、室缺修补术等，可早期拔除气管导管。

　　3）在没有困难气道的情况下，不使用肌松剂可提供良好的气管插管条件。

　　异丙酚2mg/kg iv，瑞芬太尼3－4μg/kg iv. 60秒后即可进行气管插管。据资料报道，

　　应用上述方法完成气管插管，达到气管插管条件的（下颌松弛、声门开放、咳嗽反射<2次）约占95％；能够达到良好气管插管条件的（下颌松弛、声门开放、无咳嗽反射）约占80％。

　　4）日间/门诊手术麻醉

　　腹腔镜、胃肠镜、膝关节镜检查，人工流产、乳房包块切除等日间/门诊手术中应用。麻醉诱导：异丙酚1－2mg/kg iv.瑞芬太尼1－2μg/kg iv.。麻醉维持：持续输注瑞芬太尼0.1－0.2μg/kg/min、分次给予异丙酚1－2mg/kg，面罩下供氧或气管插管/喉罩，保证呼吸道通畅、充分供氧、加强呼吸循环监测。

　　5）神经外科手术麻醉

　　由于瑞芬太尼具备独特的强镇痛效应、超短时效、苏醒迅速、不增加颅内压等药理作用特点，便于手术后神经系统功能的早期评估，特别适合脑、神经外科手术麻醉。

　　6）肝肾功能不全患者的麻醉使用瑞芬太尼，药物消除不受肝肾功能的影响。但应注意肝功能不全患者对瑞芬太尼引起的呼吸抑制更为敏感。

　　7）手术后镇痛，由于瑞芬太尼含有对神经组织具损伤作用的甘氨酸，不能作为椎管内给药，可采取静脉持续镇痛方法。

　　3. 瑞芬太尼的不良反应

　　1）对呼吸的抑制作用与芬太尼近似，但停药后恢复更快。停止静脉给药后3－5分钟呼吸恢复正常。

　　2）也可引起恶心、呕吐和肌僵直，但发生率相对比芬太尼低。

　　3）偶见心率减慢、血压下降，对症处理即可。

　　五、有关芬太尼族阿片类镇痛药的临床应用研究

　　1. 大剂量芬太尼对体外循环心内直视手术血浆C－反应蛋白及细胞因子的影响。

　　1）资料与方法：两组各6例患者，A组为小儿、B组为成人；均为体外循环心内直视手术。麻醉诱导芬太尼0.025mg/kg，术中维持芬太尼0.025mg/kg/h，芬太尼总量均超过0.05mg/kg。观察不同时点血浆C－反应蛋白（CRP）及肿瘤因子、白介－8、白介－10（TNF－α、IL－8、IL－10）等细胞因子的变化。

　　2）结果与结论：组间比较，TNF－α在术后24h，A组高于B组（p<0.05）；CRP在术后24h、48h，A组高于B组（p<0.05）；IL－8在停机后5分钟、术后24h，A组高于B组（p<0.05）；IL－10在术后48h，A组高于B组（p<0.05）。组内比较，TNF－α在A组主动脉开放后5分钟、停机后5分钟比麻醉前有所降低（p<0.05）；CRP在A组和B组，术后24h、48h均比麻醉前显著增高（p<0.05）；IL－8在A组，主动脉开放后5分钟、术毕比麻醉前升高（p<0.05），在B组，术毕、术后24h比麻醉前升高（p<0.05）；IL－10在A组术毕、术后24h、48h各时点比麻醉前升高（p<0.05），在B组，术后24h、48h比麻醉前升高（p<0.05）。此组结果表明：体外循环心内直视手术应用大剂量芬太尼静脉麻醉，就其调节机体组织炎性反应效能，小儿强于成人^[1]。

　　2. 瑞芬太尼/芬太尼复合异丙酚用于人工流产的麻醉效果观察

　　1）资料与方法：A组（瑞芬太尼复合异丙酚）、B组（芬太尼复合异丙酚）各40例；麻醉诱导，两组均给予异丙酚1mg/kg、A组瑞芬太尼0.75μg/kg、B组芬太尼1.0μg/kg；观察SP、DP、HR、RR、SpO2指标与镇痛效果（体动）。麻醉维持，术中两组均再给予异丙酚1mg/kg一次。

　　2）结果与结论：血流动力学（SP、DP、HR），两组变化无显著差异；体动，A组明显低于B组；面罩供氧次数，A组明显高于B组（p<0.01）。此项研究结果说明，瑞芬太尼复合异丙酚用于人工流产的麻醉效果强于芬太尼复合异丙酚；但呼吸抑制发生率瑞芬太尼高于芬太尼^[2]。

参考文献：

1. 剂量芬太尼对心肺转流心脏手术血浆C－反应蛋白及细胞因子的影响 方能新 曾一平 张  健等  《临床麻醉学杂志》2004年20卷3期，149－152

2. 雷米芬太尼复合丙泊酚用于无痛人流的观察  徐志荣 方能新 钱梅等 《临床麻醉学杂志》2005年21卷3期，202－203