一、术前评估<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

由于肝脏具有各种复杂的合成和代谢功能，因而终末期肝病可累及到全身众多的器官。术前除常规检测评估肝脏功能及其相关的指标外，还应特别关注以下几个问题:

1. 体循环高排低阻 

终末期肝病患者高达70%可发生高排低阻血液动力学的改变，表现为心输出量明显增加，外周阻力降低以及低动脉压。肝脏清除血管舒张物质能力的减低，以及动静脉交通支的存在是这种病理改变的最可能的机制，而一氧化氮和环鸟苷酸(cGMP)则被认为是引起外周血管阻力降低的主要介质。

2. 胸水和腹水 

胸水、腹水的形成是由于慢性门静脉高压、低白蛋白血症以及醛固酮和抗利尿激素分解减慢，引起的水钠潴留所致。消除胸水和腹水固然可改善呼吸困难。但若治疗时应用大剂量的利尿药，可导致电解质和酸碱平衡紊乱，以及严重低钠血症，故应在术前予以纠正。

3. 肾功能异常 

肝肾综合征(HRS)是肝功能衰竭患者继发功能性肾衰最常见的病因，它必须与原发性肾病、继发过度使用利尿药以及血容量骤减所致的肾前性高氮质血症相鉴别。HRS特征是尿钠小于10mmol/L和(或)钠部分清除率小于1%，内皮素释放增加与入球小动脉收缩有关，一氧化氮升高可损伤出球小动脉的功能，使肾小球滤过率(GFR)进一步下降，交感神经兴奋性增加也是可能的机制之一。肾前性高氮质血症对适宜的补液处理反应良好，肾功能得到改善，尿量增加；而肝肾综合征只有进行肝移植才能逆转肾功能及电解质异常。

4. 肝肺综合征 

顽固的低氧血症，但没有明显的心肺病理变化的存在，平卧位和直立位时的动脉血氧分压差≥30mmHg，肺内动静脉短路、通气/血流比例失调以及继发于腹水和胸腔积液的肺不张是形成动脉低氧血症的重要原因^[1]。对比(发泡)超声心动图检查可有助于明确低氧血症的病因，①心内分流: 静注造影剂后几乎立即可在左心房内见到微小气泡；②肺内分流: 须在心搏5、6次后方可见到微小气泡；③V/Q失调、微小气泡则会被肺组织吸收。因此，术前监测动脉血气、肺功能和心脏B超必不可少。

5. 脑功能障碍 

肝性脑病是肝病造成的神经功能降低的一种可逆性疾病，通常在不知不觉中发生，可能与氨、GABA、谷氨酸、一氧化氮以及假性神经递质有关。此外，肝性脑病患者脑组织中往往缺乏参与尿素循环(鸟苷酸循环)的酶，需依赖谷氨酰胺来合成。而谷氨酰胺作为一种高渗性化合物，在急性肝功衰竭患者体内聚集，直接作用于星形胶质细胞，导致脑水肿。因此，急性肝功能衰竭患者约有80%可伴发脑水肿，这必须与肝性脑病相鉴别；而慢性肝功能衰竭患者，一般很少出现脑水肿。电解质的紊乱、缺氧、败血症、消化道出血是肝性脑病常见诱因。

6. 凝血功能障碍

肝衰竭终末期患者均存在不同程度凝血障碍。肝脏对凝血因子合成的降低，脾功能亢进导致血小板减少、破坏增多，以及促血小板因子的缺乏造成血小板生成降低等是导致凝血功能障碍的常见因素。肝脏对纤溶素及组织纤溶酶原激活物的清除减少，在某些肝病患者亦可构成凝血障碍。术前必须检测包括PLT、PT、APTT、INR和Fbg。

二、监测项目选择及意义<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

肝移植术麻醉管理的关键是及时、有效的对症处理，而对症处理的先决条件就是必要的监测。麻醉期间可供监测的项目很多，诸如: ①心电图；②有创血压；③脉搏氧饱和度；④呼气末二氧化碳分压；⑤体温；⑥尿量；⑦相关血液生化指标；⑧Swan-Ganz导管监测；⑨经食道超声多普勒心动图；⑩凝血弹性记录图(TEG)和Sonoclot凝血功分析仪等。虽然监测越完善，处理越有针对性，但在临床管理中，对于上述一些常规监测(①～⑦)是必需外，其余的监测项目应酌情对待。

1. 动脉压 

有创血压监测是肝移植术必需的有效的监测手段。收缩压<70mmHg可影响肾小球滤过率，出现少尿；<50mmHg则可引起心肌和脑的缺血。但组织的灌注不仅与血压有关，还取决于周围血管阻力。当外周血管收缩，血管阻力增高时，即使血压不低，组织血液灌注仍可能存在不足，因此，不宜单纯追求血压的绝对值。机械通气呼吸周期中最高和最低收缩压差(SPV)为8～10mmHg。SPV可分为高段(Δup)和低段(Δdown)，Δup系SBP最大值与呼气末SBP之差，反映吸气时对左心室排血量影响；Δdown是呼气末SBP与SBP最小值之差，反映机械通气对静脉回流量影响。Δup和Δdown相对值的变化对判断病情有重要指导意义。①反映前负荷: 出现SPV和Δdown增大，提示低血容量，机械通气、胸内压增高可影响前负荷，致心排血量明显减少；②充血性心力衰竭: Δdown完全消失，Δup相对明显，SPV减小，表明机械通气使静脉回流减少，前负荷降低，对左心衰病人有利，而不影响左心室排血量，藉此可与低血容量时较大Δdown作鉴别。

2. 中心静脉压(CVP)

CVP<2.5cmH2O提示血容量不足，心腔充盈欠佳，>10～12cmH2O表示右心前负荷过大，右心功能不全，但CVP不能反映左心功能。临床应注意合并有缺氧、肺血管收缩、机械通气、胸内压增加和应用升压药情况下，可使CVP升高，故应结合HR、BP、PCWP、CO以及全身情况进行综合分析。

3. Swan-Ganz导管监测

放置Swan-Ganz导管，可以监测CVP、PAP、PCWP、CO、CI、SVR、PVR和SvO2等指标，较及时准确了解机体血流动力学的变化和左、右心功能状态，并计算氧供(DO2)和氧耗(VO2)。这对于初期开展该手术麻醉，了解围术期血流动力学的变化规律、积累经验以及危重病人接受该手术，行Swan-Ganz导管监测具有重要的意义。但当积累了一定临床经验，熟悉该手术血流动力学变化规律，或较年轻、全身状况尚可的病人，Swan-Ganz导管可不作为肝移植术常规监测。PCWP 用于监测左心室前负荷较CVP 更为直接和可靠，正常值为5～15mmHg。PCWP主要反映左房压(LAP)与左室舒张末压(LVEDP)的变化，PCWP>15mmHg,可引起肺充血；18～20mmHg，可诱发肺间质水肿；>22mmHg，可引起肺泡水肿。胸内压增高，行PEEP治疗，肺动脉导管不在肺Ⅲ区、心动过速、肺血管阻力增加、二尖瓣返流、狭窄等情况下，PCWP可大于LVEDP；当并存左心室顺应性降低、主动脉瓣返流时，PCWP小于LVEDP。

4. 经食道超声多普勒心动图监测

其最大的特点是可以无创经食道了解患者血流动力学或(和)心脏结构变化。虽不如Swan-Ganz导管监测参数齐全，但可部分替代。尤其经食道超声心动图，还可监测供肝吻合血管血流状态和肾血流变化。但应注意避免超声探头放置时致曲张静脉破裂出血。

5. TEG和Sonoclot凝血功能分析仪

凝血机能检测是肝移植术中一项重要的必不可少的监测。对于术中出血少、手术时间短的病例允许仅监测凝血状况，PT和INR是反映凝血因子的最重要指标；FDP和D-二聚体是反映纤溶活动的佐证；Hct、PLT和Fbg测定对指导成分输血有明确意义^[2]。TEG和Sonoclot凝血功能分析仪，则可及时全面提供凝血和纤溶的信息，鉴别出血是由于凝血障碍、还是外科手术原因。

6. 血浆渗透压

容量治疗时监测血浆渗透压，对指导输液的剂量、种类和速度具有重要的意义。依据测量的液体渗透压(COP)及PCWP，并计算其差值，可将肺水肿分为三类: ①心源性肺水肿: PCWP增高，COP正常；②液体渗透压降低性肺水肿: PCWP接近正常，但COP明显降低；③肺毛细血管通透性增加性肺水肿: PCWP和COP均大致正常。上述分类有助于对肺水肿采取有针对性的正确治疗，如液体渗透压降低性肺水肿，则给予血浆、白蛋白或血浆代用品等制剂治疗为佳。

7. 体温监测

维持术中正常体温十分重要，但由于肝移植术切口大，脏器暴露时间长，液体交换多，以及再灌注冷保存液进入体循环等，使术中病人极易出现低体温。其当体温降至34℃，将可明显影响血小板功能和延长凝血酶原激活时间，加重代谢紊乱；尤其低温合并酸血症、高血钾极易诱发心律失常甚至心跳骤停。因此，术中应注意保暖，特别是儿童。保温措施包括加热垫、热风毯、输血加温仪等，使术中体温维持在36℃以上，不低于35℃。

3. 去甲肾上腺素<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

Duvoux^[6]认为HRS病人应用去甲肾上腺素(NA)0.2mg/kg/min，可明显改善肾功能。这一结果与传统NA可强烈收缩肾动脉认识相矛盾。实验研究也证实，犬静脉使用与临床剂量相似的NA(0.2～0.4 )mg/kg/min，对肾血管起扩张作用，而非收缩效应。这种血管扩张作用是通过压力感受器介导，使内源性交感神经系统活性抑制所致。

4. 血管加压素类似物

Terlipressin或Omipressin治疗HRS患者，可激活动脉壁平滑肌细胞V1受体，引起血管收缩，改善循环，内源性血管收缩系统活性接近正常；同时，可增加肾血流量，GFR，尿量以及尿Na+，使肾功能得到改善。

5. Rlipressin, Omipressin师指导下进行操作静脉-静脉转流(VVB)

无肝期VVB除维持血流动力学稳定外，对于保护肾功能的作用存在争议^[7]。经典肝移植术由于无肝期需阻断下腔静脉，致所肾静脉流出道受阻，加之此时常有血流动力学的剧烈波动，使肾血流量减少。VVB可使肾血流量保持稳定，从理论上讲对肾功能保护有利。Grande等临床观察发现，无肝期行VVB是可减轻肾功能损害，但术后1周肾功能指标与未行VVB组病人无明显差异，故不适应常规使用VVB。尤其当行改良式或背驮式肝移植术，更不主张行VVB。除非病人术前心功能明显低下(>Ⅱ级、CI<2.4、EF<55%.)、高龄和手术操作难度大的患者，方可考虑行VVB。

6. 肾替代治疗

HRS是终末期肝病严重的并发症之一。尽管围术期积极采取下述各项措施，包括术前预防诱因、积极调整全身状况、术中维持血液动力学平稳、保证肾功能灌注、避免使用肾毒性药物等，若仍不能改善肾脏功能，则可采取最后的唯一有效的措施, 肾替代治疗，以维持内环境稳定。

近年来肝移植技术已经显著提高。稳定血流动力学、调节各种各样的代谢紊乱、纠正凝血障碍和维持重要器官功能等方面起着决定性的作用，使得手术在可控的、稳定的状态下完成。改变了在冷的、酸的状态下长时间低血压进行手术的情况。肝移植的手术成功率和长期存活率明显提高。然而，怎样降低肝移植的各种并发症，进一步提高生存质量仍是一个长久的课题。

参考文献

1. Arguedas MR, Abrams GA and krowka MJ, et al. prospective evaluation of outcomes and predictors of mortality in patients with hepatopulmonary synctrome undergoing liver transplantation. Hepatogr, 2003；37(1): 192～7.

2. Baek HM, Shin BS and Kim GS. The Comparison of coagulation status in the cadaveric and Living-related Liver transplantation. Anesthesiology,2004；101:A288.

3. Koelzow H, Gedney JA and Baumann J, et al. The effect of methylene blue on the hemodynamic changes during ischemia reperfusion injury inorthotopic live transplantation. Anesth Analg, 2002；94(4):824～9.

4. Boldt J, Brenner T and Lehmann A, et al. Influence of two different volume replacement regimens on renal function in elderly patients undergoing cardiac surgery: comparison of a new starch preparation with gelatin. Intensive Care Med, 2003；29(5):763～9.

5. Coalcley M, Reddy K and Mackie I, et al. Transfusion triggers in orthotopic liver transplantation: A comparison of cotem, thromboelastography and conventional coagulation tests. Anesthesiology, 2004；101:A 141.

6. Duvoux C, Zanditenas D and Hezode C, et al. Effects of noradrenalin and albumin in patients with type hepatorenal syndrome: a pilot study. Hepatology, 2002；36(2):374～80.

7. Gramde L, Rimola A, Cugat E, et al. Effect of venovenous bypass on perioperative ranal function in liver transplantation: results of a randomized, controlled trial. Hepatology, 1996；23:1418～1428.