Multidisciplinary Pain Management <?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

薛富善  孙海涛  李成文

中国医学科学院中国协和医科大学整形外科医院麻醉科（100041）

Sun Hai-tao，Li Cheng-wen，Xue Fu-shan.

Department of Anesthesiology，Plastic Surgery Hospital，Chinese Academy of Medical Science and Peking Union Medical college，Beijing，100041.

　　一、疼痛观念的发展<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

　　以往研究人员一直关注疼痛体验的感觉方面，而极少认识到情感、行为和认知等方面因素在疼痛体验中所起的重要作用。由于人们将疼痛单纯看作是沿已知神经通路传导的特殊感觉，因而不免有人将那些在外科领域被用来暂时阻断神经通路的技术和药物试用于那些病程较长的慢性疼痛患者。越来越多的临床经验证实，神经阻滞对许多慢性疼痛患者几无任何有益作用。

　　国际疼痛研究协会（IASP）对疼痛所下的定义为：“实际或潜在的组织损伤所引起的或根据此类损伤所描述的令人不愉快的感觉和情感体验”^[1]。该定义含有几个关键要素。第一，疼痛是不愉快的，它是人们恐惧和尽量避免的。第二，疼痛显然具有感觉方面的因素，但是疼痛还具有情感方面的因素，这也就是疼痛定义中提到“感觉和情感”的原因。另外，疼痛是一种体验，不能准确地对其进行定量测量。

　　近年来，人们越来越清楚地认识到，慢性疼痛不是单纯的生理问题，它还包含着复杂的认知、行为和情感方面的问题。迄今为止对“慢性疼痛综合征”尚无一个准确的定义。但是，大部分慢性疼痛患者具有一些共同的特征：①其疼痛主诉与其在常规诊断性检查中的体格检查结果以及异常情况的严重程度不成比例；②其疼痛主诉的时间超过预期的恢复时间；③他们通常存在许多残障问题，即明显的任务-特异性活动受限，并伴有轻微或中度损伤或客观性功能减退；④继而患者常常发生一些抑郁性或焦虑性心理疾病。

　　正如Loeser和Cousins所明确指出的那样：“临床医师所持的疼痛观念将决定其对患者的诊断和治疗方式”^[2]。Loeser和Cousins曾采用四分图来表达临床医师关于疼痛患者的一种理念方式（图1）。这些中心不同的环绕圆环分别代表伤害性感受、疼痛、痛苦和疼痛行为。他们还进一步指出，伤害性感受是一个生理学过程，具有明确的神经学基础。伤害性感受（nociception）、疼痛（pain）和痛苦（suffering）是个人的、隐秘的内部事件，其存在只能通过观察患者的行为来进行推断。但是，疼痛行为可出现于无疼痛-诱发痛苦的情况下，而在有疼痛-诱发痛苦的情况下亦不一定会出现疼痛行为。因此，有人取代原来的那种常见的各大圆环完全包围小圆环的图形，又重新画出呈现为相交圆环的图形，用以表示疼痛各因素之间较弱的因果联系（图2）。

生物-心理-社会模式假定，所有的人类行为（包括疼痛主诉）可综合性反映发生在患者体内的事件、对这些事件的认识、对这些事件的评价、对这些事件的情感反应以及外界环境的影响。为了给患者提供一个涵盖所有可治疗问题的综合治疗方案，生物-心理-社会模式要求治疗方案同时涉及所有的内容，并且应以互相协调的方式进行。这就为多学科疼痛医学的发展提供了前提。

　　二、多学科疼痛医学专业的发展<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

　　疼痛治疗的观念总是与当时占据主导地位的疼痛观念保持同步发展的状态。因此，早期根据特异性理论制定的治疗方法在本质上均为外科性质的干预措施。随着对心理社会因素、环境因素和躯体改变在慢性疼痛及其所致失能中作用的认识，多学科/跨学科（multidisciplinary/interdisciplinary，M/I）疼痛治疗方式得到了持续的发展。多学科疼痛治疗方式采用生物-心理-社会医学模式，主要依靠认知-行为治疗方法。

　　1946年后期，Bonica博士在华盛顿州Tacoma市立医院开始采用多学科协作方式对复杂慢性疼痛问题进行诊断和治疗。该组织由麻醉科医师、神经外科医师、骨科医师、精神病医师和放射治疗医师所组成。在大约同一时期，FD Alexander博士独立地发展了同一观念，1947年在德克萨斯州McKinney退伍军人管理局医院创立了一个多学科疼痛诊断和治疗机构。不久之后，WK Livingston博士在美国波特兰的俄勒冈大学建立了第三家多学科疼痛治疗机构，与麻醉科联合诊断和治疗复杂性疼痛问题。

1960年Bonica博士就任华盛顿医学院麻醉系主任，并开始在此创建多学科疼痛治疗机构。该机构发展成拥有大约20名成员的组织，参与该机构的成员是来自14个不同的医学专业和临床学科。也是在1960年，神经外科医师Benjamin Crue博士在加利福尼亚Duarte的希望医学中心城（City of Hope Medical Center）创立了多学科疼痛治疗机构。后来Fordyce又提出了行为医学治疗方式，这样多学科疼痛治疗的观念便在发达国家迅速传播开来。

　　三、多学科疼痛治疗的对象

多学科疼痛治疗方案所针对的对象是：疾病痊愈过程早已完成且无可供治疗的器质性病变，但却表现出慢性疼痛行为和失能问题的患者。但是，同样的多学科诊断和治疗原则亦适用于患有明显慢性器质性病变而又无法治愈的患者，例如关节炎、癌症、去传入神经性疼痛（deafferentation pain）以及其他慢性疼痛综合征患者。未能得到有效控制的慢性疼痛可导致患者出现心理学、心理社会学和行为方面的问题以及进行性机体状况恶化。对于无法进行有效治疗的所有慢性疼痛患者，最好是由多学科康复综合小组进行治疗。

　　四、多学科疼痛治疗机构

　　虽然多学科疼痛治疗方案目前尚无固定的模式，但是有一个一般性的理念（表1）。这些疼痛治疗方案亦均具有一些基本特征（表2）。与大多数医疗行为方式所秉持的生物-医学模式完全不同，多学科疼痛治疗方式的基础观念为生物-心理-社会模式。在多学科疼痛治疗和康复方案中，患者通常是以5～15人的群体方式进行治疗。患者同时就4个基本问题进行努力，即机体、药理学、心理学和职业方面。治疗方案通常强调身体状况调整、药物治疗、应对技巧和职业技巧的培养以及疼痛和身体功能运行机制的学习。与传统的西方卫生保健方式完全不同，多学科疼痛治疗方式所注重的是患者完成了什么，而不是保健提供者完成了什么。保健提供者将自己视为老师、教练和信息与支持的源泉。

多学科疼痛治疗方案要求许多保健提供者的通力合作，其中包括临床医师、护士、心理学家、理疗学家、职业治疗学家、职业咨询人员、社会工作者以及支持人员等。保健提供者必须以集体方式进行工作，相互之间要进行广泛的交流。

　　五、多学科疼痛治疗的目标<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

1.确认和治疗未解决的医疗问题。

2.终止不合理的药物治疗。

3.制定合乎需要的药物治疗方案。

4.改善患者肌肉有氧运动状况、耐力、力量和灵活性。

5.消除影响患者正常活动的过度保护行为。

6.改善患者的应对技巧和心理健康状况。

7.减轻患者的抑郁症。

8.评估患者的资源，确定职业和娱乐的机会。

9.就疼痛、解剖学、生理学和心理学知识以及主观痛苦与客观病痛之间的区别对患者进行教育。

10.教育患者谨慎地消费卫生保健资源。

11.帮助患者建立现实的目标和维持治疗效果。

　　六、治疗方案

每个慢性疼痛患者均有不同程度的功能受限、疼痛行为、情感障碍、身体失能以及职业功能障碍。满意的治疗应该照顾到这些普遍问题的各个方面。

　　最初的多学科疼痛治疗方案均是以住院患者为基础。目前看来，如果门诊治疗方案具有足够的强度和时间，则可达到同样满意的效果^[3]。所有多学科疼痛治疗方案的共同特征包括：物理疗法、药物疗法、有关机体如何发挥功能的教育、心理疗法（例如应对技巧的学习、解决问题的能力和交流技巧的培养）、职业评价以及旨在改善机体功能和提高重返工作岗位可能性的治疗。多学科疼痛治疗方案通常有一个标准的日程安排和周程安排，以便使医务人员根据各个患者的具体需要来调整治疗方案。而治疗方案的总时程在一定程度上则取决于具体患者的要求。

　　典型的疼痛治疗方案为每天8h运转，每周进行5天，持续3～4周。美国华盛顿大学多学科疼痛中心的典型日程安排见表3。所有好的多学科疼痛治疗方案均包括有一个相当长的随访期，可选择性与患者进行简单交流，以帮助其维持疗效。治疗小组内的每个成员均对整个治疗方案发挥着特殊作用。

　　（一）临床医师的作用

　　临床医师负责首次病史询问、体格检查和外来医疗记录的综合分析以及决定需要实施的其他诊断检查项目。详细评价患者的药物治疗史也是临床医师的1项重要工作。药物治疗的实施，包括通过疼痛鸡尾酒技术（pain cocktail technique）逐渐减少用药量，亦是临床医师的职责。临床医师的另1项重要任务就是对患者在诊断检查和影像学检查中发现的医学问题和情况进行综合分析。临床医师在患者教育和使治疗方案的所有其他内容合法化的工作中还发挥着重要作用。

　　（二）心理学家的作用

　　心理学家负责进行首次心理学评价，监测并实施认知和行为治疗方案，培养患者的应对技巧，并就思想、情感、行为和生理学之间的关系对患者进行教育。心理学家承担患者的单独和集体教育及咨询对话。另外，心理学家在帮助治疗小组内其他成员根据正确的行为学原则设计患者的治疗方案方面亦具有重要作用。

　　（三）护士的作用

　　护士是多学科疼痛治疗方案中的关键部分，在对患者进行诸如药物治疗、饮食、睡眠、卫生和性行为等方面的教育工作中发挥着重要作用。护士的另外一个作用就是帮助患者实践新学到的技能，评价药物治疗的反应，以及作为信息交流的枢纽来保证多学科疼痛治疗治疗方案的正常运转。

　　（四）理疗学家和职业治疗学家的作用

　　理疗学家和职业治疗学家对患者进行评价并为其提供积极的物理疗法，以改善他们肌肉的力量（strength）、耐力（endurance）和灵活性（flexibility）。他们所提供的不是被动的治疗模式，而是帮助患者培养正确的人体力学和运用方法，以应对工作和日常生活对机体的要求。他们主要是作为教师和教练来发挥作用。

　　职业治疗学家需要对患者的工作史、失能情况和可能决定患者能否重返工作岗位的各种因素进行回顾总结。他们帮助建立工作强化和培训活动。

　　（五）职业咨询人员的作用

　　职业咨询人员在对那些以重返工作岗位为治疗目标的患者的治疗中发挥着重要作用。在患者进入治疗方案时，职业咨询人员需对其兴趣、教育情况、能力倾向（aptitude）、体力、学习能力、工作经验、应变能力、职业目标等进行深入的评价。其目标是确定患者重返工作岗位的职业机会和障碍。除了职业咨询之外，职业咨询人员还提供寻找工作技巧的培训、安排咨询、工作强化训练、教育机会的信息和信息联络等方面的服务。