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Argument about the Perioperative Use of Pulmonary Artery Catheter

葛衡江

第三军医大学大坪医院麻醉科，重庆 400042

Heng－jiang Ge

Department of Anesthesiology，Affiliated <?xml:namespace prefix = st1 ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:smarttags" />Daping Hospital of Third Military Medical University，Chongqing 400042，China

ABSTRACT

　　The flow－directed pulmonary artery catheter（PAC）is widely used in the management of high－risk surgical and trauma patients. PACs provide the clinician with more hemodynamic data. However，clinical trials in surgical patient populations have demonstrated that postoperative outcomes are improved，worsened，or unchanged with the use of PAC monitoring.

　　Key words：PAC；Monitoring；Pulmonary arterial pressure

　　肺动脉导管（PAC）是一种被广泛用于危重病人治疗的监测工具。由于其制作工艺要求高，至今尚无国产成品面市。近20多年来，我国危重医学的发展以及各级医院医疗条件的不断改善，麻醉医师对重症监测理论认识和观念的加强，有创血流动力学监测技术的应用日益广泛和深入。但是，受价格和专用仪器设备等方面的限制，PAC监测项目在国内普及程度尚不令人满意。目前PAC在我国的年用量尚无确切统计数据，但估计同美国每年消耗约1500万PAC导管相比较，将相差甚远。

　　一、PAC的发展现状

　　1970年具有随血流漂移特点的爱德华Swan－ganz双腔肺动脉导管问世后一年，具有热稀释功能的PA导管开始用于临床，使临床医师能够获得其他常规临床评估所得不到的血流动力学数据。例如心内压，心排量，混合静脉血氧饱和度以及相关血流动力学参数（如外周血管阻力和肺循环阻力）。30多年来，PA导管从简单向复杂且多功能迅速发展，为临床重危病人的监测发挥了重要作用。目前，通过先进技术制作的PAC可以持续测量病人心排量，混合静脉血氧饱和度和舒张末期容量，或者进行心电监护和房－室起搏等诊疗，使危重病人的诊治达到相当完善和相当深入的程度。

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　　大量的结果证实PAC监测对围术期病人的预后有明显的改善，能够通过减少并发症来降低围术期发病率和死亡率，缩短病人住院时间或ICU停留时间，通过正确的液体治疗来减少血液制品的输注，从而减少治疗费用。

　　PAC监测已成为高危手术病人和创伤病人的围术期管理的重要手段。

　　进入新世纪以来，血流动力学监测技术与仪器设备发展速度明显加快，CCO，PiCCO，无创心功能监测等技术和设备开始应用于临床。在国内危重监护领域或围术期管理方面形成了一种传统与革新方法并存的新格局，旧的（注：并非过时！）技术尚未普及到基层医院，新的仪器便已形成更新势态，各级医院临床医师面临这种新的情况将会引发更多的思考。

　　二、PAC监测的临床应用

　　尽管PAC监测在手术室已有近30年的历史，但仍然存在着对于围术期发病率和死亡率影响的各种争论。在手术病人中进行的临床调查结果十分不一致，许多临床医师认为危重病人的血流动力学异常的早期诊断和治疗将改善预后，但也有相当多的调查表明并非如此，甚至有的调查结果还表明PAC对病情不利。

　　1．目标性治疗

　　PAC是一种简单的监测装置，在大多数情况下，病人的治疗可通过PAC所提供的信息进行调整达到治疗目的（目标性治疗，Goal－directed therapy）。目标性治疗是指通过PAC数据来利用容量和血管活性药物的调整以达到“理想”的心脏充盈压，心脏排出量和/或氧供。目标性治疗已被用于伴有异常血流动力学的手术病人，使其充盈压和心排量正常化。

　　调查人员还观察到大手术后存活者比非存活者更高的心排量和氧供。通过PAC指导的目标性治疗，还被用于危重手术病人以实现血流动力学参数值的超正常化。尽管这种治疗存在争论，但是使心脏指数和氧供达到高危手术病人存活所必须的水平已成为临床研究的重要内容。

　　2．术前监测

　　具有高风险的手术病人可能在没有明显生理学异常的情况下出现在手术室。Del Guercio和Cohn通过有创监测观察到只有13.5％的大手术的老年病人具有正常的血流动力学和呼吸功能。从而提示有创监测对于防范和发现潜在的危险有明确的指导作用。

　　3．最优化血流动力学

　　PAC在大型非心脏手术前血流动力学最优化方面的作用也存在不同的争议。Shoemaker等人将全身麻醉病人随机分成3组：中心静脉压（CVP）组，PAC对照组（血流动力学正常），PAC操作组（超常心脏指数和氧运输）。结果表明，在导管操作组，当应用液体和变力性药物使术前氧供增加时，可观察到病人的死亡率、并发症、以及住院时间都明显下降。来自英国的关于高危手术病人全身麻醉的两项研究也报告了相似的结果。通过术前应用PAC，液体和变力性药物，随机到该操作组的病人氧供增加至600ml/min/m²以上。当与获得最标准的围术期治疗的对照组相比较时，可观察到操作组的死亡率下降大于75％。

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　　血管外科病人术前最优化实验结果也不相同。有研究结果报告术前通过PAC使病人血流动力学值正常时，肾功能障碍和死亡的发生率可明显下降。有关血管外科病人术前最优化前瞻性的随机研究表明，PAC组的病人术前被应用液体和血管活性药物直至获得楔压、外周血管阻力、心脏指数“最优”值，和对照组之间比较未观察到死亡率和住院时间方面的任何差异。对照组的结果通过CVP监测获得的。

　　4．对预后的影响

　　由Rao等人所进行的具有里程碑意义的1项研究中，作者对733例存在心肌梗死病史并接受非心脏手术的病人进行了评估。与以往病例做对照，积极的有创监测性和及时准确的纠正血流动力学异常与这些病人较低的心肌再梗死发生率直接相关。在同组病人的研究结果表明，麻醉技术或ICU治疗条件的改善，也是近年来心脏不良事件发生率下降的主要原因。Polanczyk等人研究了非心脏手术病人PAC应用与术后心脏并发症之间的相关性。在该项研究中，4059例病人（221例应用了PAC，3838例未用）发生了较大的差异。该研究还进行了1项病例对照分析，通过属性评分将应用或未用PAC的病人配对。结果表明，PAC应用与术后心源性衰竭和较大的非心脏事件的发生率增加相关。

　　有临床研究比较了血管外科病人采用PAC或CVP导管的预后。Sandison等人在两所医院对接受紧急腹主动脉瘤（AAA）修复手术的病人进行了观察，在常规使用PAC的医院病人术后死亡率均明显增加。但在较低风险的AAA病人中比较时，采用PAC或CVP导管监测的病人围术期并发症或住院时间均未发现明显差异。

　　接受较大手术的危重病人氧消耗和氧供均增加。4项随机临床研究对应用PAC以实现ICU危重病人氧传递超常值的作用进行了评估。体液和变力性药物被应用以达到确定的治疗目标。每项研究中高危的术后病人占有相当比例。在其中1项最大的研究中包括了56个ICU的762例病人，分别采取3种治疗方法中的1种：即正常心脏指数，或CI≥4.5L/min，或混合静脉血≥70％。结果表明3组病人的死亡率、器官功能障碍数目，在ICU停留时间均无差异。另外3项研究是将病人随机分为治疗组（氧传输＞600ml/min/m²），或对照组（即“正常”氧传输或心排量）。在每项实验中，观察到治疗组病人的在院存活并无明显改善。

　　Connors等人进行了1项前瞻研究，涉及到5个医疗中心5735例危重成年病人。满足一定严重程度和标准的术后病人被纳入实验。研究人员采用propensity记分对PAC监测与病人预后之间的关系进行评估。这种记分方法是将接受或未接受PAC处理作为统计学和生理学特征的病人进行配对。病例配对分析提示接受PAC处理的病人在进入研究后的30天、60天、180天的死亡率均较高。亚组分析提示在接受术后治疗的病人中PAC监测引起死亡的相对风险最高。

　　5．有效应用的影响因素

　　通过PAC提供的信息必须被准确的表达以便真正能影响治疗策略或预后。这些数据的错误理解或表达可能会增加发病率和死亡率，并干预病人的治疗。几项研究对临床医师的PAC知识进行了评估。Iberti等人采用1组31问的测试题对496位北美内科医师进行了调查，目的在于了解医生对PAC应用的理解情况。结果表明临床医师对PAC数据的理解和阐述能力明显缺乏。有47％的医师不能从具有明显特征的记录图上确定肺动脉闭合压（PAOP）。通过相似的多选测试题对欧洲重症医学医师和美国ICU护士的调查结果，也得到了类似的情况。1项针对心血管麻醉医师的具有典型意义的调查结果也证实大多数医师都不具备从肺动脉波形图中确定PAOP的能力。

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　　除非临床医师在基本技术和对PAC应用的认识程度的能力得到提高，否则病人的预后将不会得到改善。

　　目前，国内对PAC应用人员的培训、资格认证、或继续医学教育尚缺乏规范的专业指南。国外有许多作者建议PAC的应用应限制在那些能充分证明具有置入导管和数据利用经验的专业人员中。美国麻醉学会（ASA）PAC应用特别工作组倡导在使用导管的单位必须使所有应用PAC的人员经过正规培训，以及具备质量控制管理程序。国内在此方面似乎也应当尽早引起重视。

　　三、展望

　　1993年ASA曾公布过关于PAC在围术期应用原则的指南。多数学者认为目前有关PAC监测对预后影响的临床研究设计方面存在缺陷，尚不足以在科学依据的基础上对PAC应用的安全和有效性进行定论。并且认为PAC数据“只要将准确和适宜的治疗与血流动力学状况配合得好，便能降低围术期并发症的发生率和死亡率”。与血流动力学紊乱相关危险性增加的病人应考虑PAC的使用。

　　在确定PAC监测风险和益处时应当从以下3个相互关联的因素进行评估。

　　1．病人因素

　　对病人预先存在的可能增加血流动力学不稳定的情况进行评估（例如，心血管、肺、肾脏疾病）。

　　2．手术因素

　　手术操作可能产生明显的血流动力学影响，后者可造成器官系统损害。

　　3．操作因素

　　当主管病人的医护人员操作技术和识别技巧较差时，源于血流动力学紊乱的并发症可能增加。

　　关于PAC监测对围术期预后的利弊的争论也许还会持续一段时间，需要进一步而且是更大量的研究予以明确。对于关注危重医学和围术期管理的多数临床医师，也许更紧迫的事情是去多做，多比较。通过实践，把所面临的危重病人认真、安全而科学地进行监护和管理，并从中体会是非，得出更客观的指导依据。

　　总之，人们的基本认识是：PAC对围术期存在与血流动力学不稳定相关并发症的风险程度高的病人是有帮助的。但是，如果使用PAC的医护人员缺乏基本的操作技术和技巧能力，那么并不会降低病人的发病率和死亡率。因此，应当加强在高危手术病人中PAC应用的临床知识培训力度，建立操作规范。

参考文献

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