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耿智隆 汪惠文 刘东

兰州军区兰州总医院麻醉科

　　同平原相比，高原因空气稀薄，氧分压低，创伤失血性休克发生快，程度重。由于高原休克缺氧、组织酸中毒、肺泡上皮细胞和血管内皮细胞损伤较平原休克重，毛细血管通透性高，同时常伴有肺动脉高压，所以高原失血性休克易诱发肺水肿和脑水肿，死亡率高，难以救治。其基本救治原则是尽快经静脉补充液体进行复苏，治疗目的是迅速恢复有效循环血量，使生命体征尽可能恢复或接近正常，并维持重要器官的血液灌注。但若按平原方法和用量输液易导致肺水肿和心功能衰竭。因此探寻一种有效的复苏液体对高原创伤性休克的救治有重要意义。本文就高原失血性休克的生理特点及几种高原失血性休克液体方案综述如下：

　　1.高原创伤性休克的生理特点：

　　1．1、主要是由于高原失血性休克时心泵功能早期降低，而导致氧运送量、氧耗量下降，使组织供氧和用氧能力均降低，使组织缺氧加重。

　　1．2、高原失血性休克后早期血液流变学各指标均显著增高，尤其是全血粘度、红细胞和血小板聚集率显著增高，红细胞免疫功能和红细胞变形能力明显下降；

　　1．3、在高原失血性休克动物的血浆中含有能引起血管内皮细胞激活和损伤的成分，这种血浆能引起血管内皮细胞收缩变固、脱落和死亡，细胞活力明显降低，与中性粒细胞的粘附性增强，从而增加血流阻力，降低组织灌流；

　　1．4、血管活性肽和氧自由基参与了高原失血性休克的发病过程，是导致高原失血性休克过程中微循环紊乱的重要原因；

　　1．5、线粒体损伤和溶酶体膜破裂及水解酶的释放使组织细胞损伤加重，组织灌注进一步减少致使休克迅速恶化；

　　1．6、休克后引起的早期脾免疫功能下降和结构损伤，造成脾屏障功能减弱，使肠毒素和细菌入血引起肠源性感染和全身炎性反应，加重了微循环障碍。

　　2.复苏方案：

　　2.1、乳酸林格氏液；

　　低海拨地区创伤性失血性休克给3－4倍失血量的平衡盐液，不致引起肺水肿和肺功能不全，但在高原条件下若以平原方法和量输液易致肺水肿和心力衰竭^［1］。

　　刘良明等以大鼠为模型用乳酸林格式液探讨高原失血性休克有效液体复苏量和限量。实验表明：输注1，1.5倍失血量的平衡盐液可起到较好地复苏创伤失血性休克大鼠的作用，改善其血流动力学指标，延长休克大鼠的存活时间，同时不增加休克大鼠肺、脑含水量。而2和3倍量输注有加重创伤失血性休克大鼠症状的作用，表现为有些血流动力学指标呈下降趋势，肺含水量增加，呼吸频率加快，个别大鼠有呼吸窘迫现象。同时，存活时间较空白对照组的还短。实验结果表明，高原休克动物对液体复苏量以1－1.5倍为宜，不应超过2倍。

　　2.2、高渗液7.5％氯化钠（HSL）：

　　将高渗氯化钠溶液用以失血性休克患者的液体治疗早在1919年就有报道^［2］。其主要的作用机制在于溶液的高渗性，溶液的渗透压可达到2450mmol/l，输入体内后，血清中钠离子浓度的增加使得血管内外以及细胞内外产生一渗透压浓度梯度，并由此而出现各间隙液体迅速的重新分布。输入7.5％氯化钠可在短时间内增加机体的有效循环血容量，维持正常的心排量和器官组织的灌注^［3，4］。

　　高渗氯化钠溶液治疗失血性休克具有特殊的临床效果^［5，6］，而且具有用量少、降低颅内压、改善肾功能、减轻脑水肿，防止肺水肿发生等优点，其主要机制是迅速有效地扩充血容量。由于高渗氯化钠溶液输注后造成渗透压梯度变化，使组织细胞轻度脱水，发挥自身输液效应，扩充血容量。但并非氯化钠浓度越高，复苏效果越佳。

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　　蔡秀军等以狗为模型探讨失血性休克液体复苏时应采取的适宜高渗氯化钠溶液浓度、滴速、剂量^［7］。实验结果表明，75g/L为最佳氯化钠溶液浓度，20ml/min为最佳滴注速度，相当于放血量15％的剂量为最佳剂量。这种搭配复苏效果最佳，而对机体无明显不良影响，复苏后无低血钾倾向，血浆渗透压及血清Na+、Cl－浓度分别于复苏后1－2在恢复正常。

　　周世勇等人在临床实践中将10％的氯化钠配成7.5％的高渗氯化钠溶液300ml，对失血性休克病例早期一次性输注300ml。输液途径为中心静脉或外周静脉，滴注时间为15min，随后用等渗盐水或低分子右旋糖酐维持。红细胞压积不超过35％，可不输血，复苏效果满意^［8］。

　　HSL可使血容量扩张，并使有效血量重新分布，保证和改善重要脏器如心、肺、肾、脑的血供，肾血流的增加，促进尿液的排出。高渗盐水能减少组织水肿，并且不使颅内压增高，因而可用于伴有颅脑损伤的失血性休克患者。高渗盐溶液对晚期低血容量性休克也有明显效果，DeFelippe报道12例晚期低血量容量休克病人，就用大量激素和多巴胺不起反应，但在输入HSL后，有11例疗效明显，其中9例痊愈出院^［9］。高渗盐溶液，由于其高渗压，所含钠、氢离子负荷较大，理论上可能引起神经症状，低血钾等，但本组所有病例未出现神经症状，血钾浓度变化不大，血钠、血氯在1天后恢复正常，使用高渗盐水另一副作用是可能增加出血量，导致再出血，从理论上讲，HSL可使动脉血压升高，血管紧张度增加，根据Lapluce定律有可能使出血增加，但有学者研究指出，这种情况在采取止血措施的条件下是不会出现的。

　　2.3、小剂量7.5％氯化钠和6％右旋糖酐40复方溶液（HSD）：

　　HSD为目前研究较好的小容量复苏液，用于休克的早期复苏，具有扩容、扩血管和强心作用，可以增加休克动物心输出量改善组织氧供、延长存活时间，具有较好的抗休克作用^{［10－12］}。200ml可相当于2000ml平衡盐液的复苏效果。HSD可通过扩容、扩张毛细血管降低外周阻力，调整体液分布，改善微循环而发挥抗休克作用，它降低肺脑水含量，减轻肺水肿的作用可能与它高渗促进组织间隙和细胞内液回到血管内以及改善心功能降低左心负荷有关^［1］。有研究发现高渗氯化钠有很好的抗炎作用，可降低中性粒细胞在组织中的扣押在血管内的粘着激活，减少氧自由基和细胞因子释放，减轻血管内皮损伤从而减轻肺水肿^{［13，14］}。HSD这一作用特点适合高原休克的救治。

　　李萍等的研究表明一次性静脉输注HSD4ml/mg能显著升高休克大鼠LVSP，改善包括MAP、＋－dp/dtmax在内的血液动力学指标，还可以改善大鼠在失血性休克条件下出现的代谢性酸中毒及呼吸性碱中毒，使动脉血PH、氧分压、HCO3－和二氧化碳分压升高，存活时间明显延长。从高原失血性休克合并肺水肿大鼠肺和脑湿/干重比还可以得出，给HSD还可明显降低肺的含水量。因此，从这一结果提示：HSD对高原创伤失血性休克合并肺水肿有较好的早期治疗作用。

　　2.4、HSD与多巴胺伍用：

　　HSD具有较好的抗休克作用，但在其给药早期，可出现短暂的血压下降，为了克服HSD的这一不足，刘良明等以大鼠为模型在应用HSD进行高原失血性休克的液体复苏时联合使用目前临床常用的抗休克药物－多巴胺^［15］。

　　他们实验的结果表明，HSD和DA单用可显著升高高原失血性休克合并肺水肿大鼠的血压、左心室内压和左室内压最大变化速率等血液流变学指标，改善部分血气指标，同时可降低肺脑含水量，减轻肺水肿。二者合用效果优于各药单用特别是减轻肺水肿效果更为明显。

　　2.5、HAD与多巴胺伍用：

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　　HAD是近年来才出现的高渗复苏液体，在平原休克的早期液体复苏中具有“高流量，低压力”的特点，而且不会出现应用单纯高渗氯化钠导致高氯性酸中毒的危险，对平原地区的失血性休克救治有较好的作用^{［16，17］}，对高海拔地区此类患者也有一定效果^［18］。

　　在目前的研究结果中显示，HAD与HSD与DA伍用所达到的复苏效果是接近的，但应用HAD伍用DA不仅可以对抗应用HAD输注早期所出现的血压下降，且可以取得更加理想的PH值及部分血流动力学指标。

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