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Keeping Alert on Transfusion Related Acute Lung Injury in Perioperative Stage

卢家凯 综述 卿恩明 审核

首都医科大学北京安贞医院麻醉科，北京 100029

Jia－kai Lu，En－ming Qing

Department of Anesthesiology，<?xml:namespace prefix = st1 ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:smarttags" />Beijing Anzhen Hospital，Affiliate of Capital University of Medical Sciences，Beijing

100029，China

ABSTRACT

　　Transfusion related acute lung injury（TR A LI）is now the leading cause of transfusion－associated death in the USA. Majority of the TR A LI cases were found 2 to 6 hours after transfusion. The mortality of TR A LI is 6～10％. With the present understanding of TR A LI，its mechanisms are special antigen－antibody reaction and passive infusion of bioactive substance following transfusion. The renewal of TR A LI conception had been finished recently，relative managements have been taken in the USA and some European countries. Chinese anesthesiologists should keep alert on it in perioperative stage.

　　Key works：Transfusion related acute lung injury； Perioperative stage

　　输血相关性急性肺损伤（transfusion related acute lung injury，TR A LI）是指输入血液或血制品后数小时内出现的急性肺损伤（ALI）综合征。TR A LI发病急、病情重、诊断困难，死亡率6～10％^[1，2]。近来，国际医学期刊对TR A LI的报道数量有所增加，欧美相关机构还举行了TR A LI研讨会对TR A LI的定义进行界定和完善，并对其防治策略进行了探讨^[1]，某些国家的血液中心还制定了TR A LI预防方法^[3]。2004年4月，美国FDA已经将TR A LI明确列为输血导致死亡的首要原因^[1]。

　　一、发病机理

　　TR A LI是一种特殊的ALI。目前认为，TR A LI是由于输入血液或血制品后，由于特异性抗原抗体反应和/或储血中的生物活性物质的作用，使肺循环中的白细胞尤其是噬中性粒细胞被激活，导致补体活化和炎性介质释放，损伤肺血管内皮细胞使肺泡毛细血管膜通透性增加，从而产生非心源性肺水肿^[4，5]。

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　　1. 抗原抗体反应理论

　　大量研究结果显示，TR A LI发病前，病人被动输入了含有白细胞抗体的异体血或血制品。在关于TR A LI的首次报道中，Poporvsky就提出了关于输入物中含有白细胞抗体，与受血者体内的相应白细胞抗原发生同种抗原抗体反应导致TR A LI的发病机制假设^[6]。其后的研究证实了这种假设。经产女性供血者被认为是这类抗体阳性的主要人群，输入有分娩史、特别是多次分娩史的女性供血者的血液被认为是导致TR A LI的主要原因^[7]。由于白细胞抗体存在于血浆内，因此，输入血浆或含有血浆的血制品被认为更容易导致TR A LI的发生^[8]。值得注意的是，并不是所有的TR A LI病人都是呈现抗原抗体反应阳性，也有抗原抗体反应阳性但不发病的临床研究报道^[9，10]，研究显示，在50个输入含有白细胞抗体的病人中，60％的有白细胞抗原的病人并没有发生TR A LI。此结果提示，TR A LI发病还存在其他机制。

　　2. 生物活性物质的二次打击理论

　　Silliman在发生TR A LI的病人血浆标本中发现了一些脂质，而这些脂质在体外可使中性粒细胞活化^[11]。这些脂质成分中包括中性脂质和溶血卵磷脂。他们认为TR A LI是两个相继发生的事件作用下发病的。首先，病人在输血前存在病理因素（如脓毒症、手术打击、休克等），导致白细胞在肺循环内扣押，形成第一事件；如果此时输入含有能使白细胞活化物质的血液或血制品，导致扣押在肺内的白细胞活化和释放各种炎性介质形成第二事件，在此两个事件相继作用下，导致发生TR A LI。生物活性物质二次打击理论的提出，或许可以解释一些不能用抗原抗体反应理论解释的TR A LI病例。

　　二、临床特点

　　多数TR A LI是发生在输血或血血制品后的2～6小时，病人发生不能用原发病解释的进行性急性呼吸窘迫^[1，12]，SpO₂下降，伴有发热，严重者可出现发绀和低血压；听诊可闻双肺细湿罗音。实验室检查可发现低氧血症，个别病例出现白细胞计数下降^[13]，胸部X光平片显示不同程度的双肺浸润。围术期病人在输入血液或血制品后出现以上情况，麻醉医生应高度怀疑发生TR A LI。在没有其他伴随疾病的情况下，如果能够及时诊断和进行相关支持处理，TR A LI在发病后48小时内多数可自行恢复。由于输血病人多数存在其他异常，因此，这些病人一旦发生TR A LI，常可导致致命性结局。

　　三、诊断标准

　　根据目前TR A LI误诊、漏诊较多的现状，欧美国家近来对TR A LI的定义进行了界定并明确了诊断标准，这对于准确认识TR A LI非常重要。根据欧洲EHN（European HeamovigilanceNetwork）输血不良反应定义工作委员会建议，临床诊断TR A LI至少应符合以下几项标准^[14]：

　　（1）急性呼吸窘迫；（2）胸部X光检查显示双肺浸润；（3）以上情况出现在输血时或输血后的6小时内；（4）排除由于输血导致的循环负荷过重（TACO）的可能。2004年4月，在多伦多召开了北美关于TR A LI的专题研讨会（Towards an understanding of TR A LI Concensus Conference）提出了新的诊断标准^[1]。新的标准除了EHN的TR A LI诊断标准内容外，新增了以下内容：

　　（1）低氧血症（PaO₂/FiO₂<300或吸空气时的SaO₂<90％，或其他低氧血症的依据）；

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　　（2）新发ALI，不存在其他导致ALI的危险因素，如：误吸、多发创伤、肺炎、体外循环、烧伤、吸入有毒物质、肺挫伤、急性胰腺炎、药物中毒、溺水、休克和脓毒症；（3）如果在发病的同时存在以上危险因素，可以诊断为疑似TR A LI。美国国立心肺血液研究所（NH L BI）于2005年，公布了关于TR A LI的临床诊断标准^[15]：（1）急性发病；（2）在吸入空气条件下，无论呼吸末正压水平如何存在低氧血症，PaO₂／FiO₂<300或SaO₂<90％；（3）正位胸片呈现双肺浸润；（4）肺动脉嵌压<18 mmHg，或无左房压增高的临床证据。麻醉或麻醉恢复期条件下，呼吸窘迫症状通常表现不明显，低氧血症可能是主要的临床诊断依据。由于手术中的监护手段比较全面，因此，在手术室内TR A LI可能会更早地被麻醉医生发现。如果在输入血液或血制品后的数小时内出现不能用其他原因解释的低氧血症和非心源性肺水肿，应高度怀疑TR A LI。

　　四、防治策略

　　1.预防

　　根据目前对TR A LI的认识水平，应在输血前能够检出白细胞抗体阳性的献血者或减少储血中的生物活性物质产生或含量，才能有效预防TR A LI发生。经产女性献血者的血液目前被认为是导致TR A LI发生的最危险因素。一些国家采用了献血前检验白细胞抗体的方法，英国目前规定只能从美国进口男性献血者的FFP。美国目前允许各血液中心根据自己的实际情况采取预防TR A LI的措施，同时号召医务工作者尤其是一线的医务人员，提高对TR A LI的认识，一旦发现及时上报FDA或其下属的MedWatch。

　　2. 治疗

　　综述目前文献报道，TR A LI的治疗原则以呼吸支持疗法为主，基本原则与ALI的治疗原则相似^[16]。由于多数TR A LI病人伴随机体其他异常，因此，一旦发生TR A LI应对病人进行有创血流动力学监测。多数病人需要气管内插管和机械通气支持治疗，主张机械通气时设置小潮气量的肺保护措施^[17]。补液处理是纠正TR A LI发病后出现低血压的常用手段^[18]，如果低血压很明显或补液反应不明显时，应适当使用升压药。利尿剂的使用适合于TR A LI伴随容量负荷过重的情况下，否则不建议使用。多数报道中，给TR A LI病人使用了糖皮质激素，目前，尚没有不能使用这类药物的证据。由于多数TR A LI的病人需要呼吸机支持治疗，因此，使用糖皮质激素增加病人感染的机会。在一定程度上，治疗结局依赖于及时发现和及时诊断，因此，提高对TR A LI的认识至关重要。

　　五、小结

　　目前，TR A LI已经成为美国输血导致死亡的首要原因。现在认为输血或血制品后导致被动输入白细胞抗体产生的抗原抗体反应，以及输入含有包括脂质在内的生物活性物质，使肺循环内的白细胞活化并产生肺损伤是TR A LI发病的主要机制。由于术中许多病人需要输血和血制品，因此，TR A LI更容易在围术期发生。麻醉工作者应加强对TR A LI的认识，及时发现和处理围术期TR A LI。

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