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Anesthesia for Non－obstetric Surgery during Pregnancy

陈锡明

上海交通大学医学院附属新华医院麻醉科，上海200092

Xi－ming Chen MD，PhD

Department of Anesthesiology，Xinhua Hospital，Shanghai Jiaotong University，School of Medicine，Shanghai 200092，China

ABSTRACT

　　In this review，anesthetic managements for non－obstetric surgery during pregnancy are discussed. Elective surgery should not be performed during pregnancy. If possible，surgery should be delayed until the second trimester. Unwanted drug effects on the fetus should be avoided. Regional anesthesia is usually better than general anesthesia. Normal maternal physiology should be maintained.

　　Key words：Anaesthesia； Non－obstetric Surgery； Pregnancy

　　临床上约有1％～2％的妇女在妊娠期接受非产科手术和麻醉^[1]。随着腹腔镜技术的开展，孕妇非产科手术日益增多。主要手术有阑尾炎、卵巢囊肿扭转、胆囊炎、乳房活检和外伤，还有少量心脏、神经外科等手术。妊娠期的生理改变可使外科合并症的症状变得复杂，从而给手术麻醉带来一定的困难，麻醉医师应了解和熟悉孕妇的生理改变，术前进行充分评估，选择恰当的麻醉方法和药物。

　　一、孕妇生理变化

　　孕妇生理状态的改变涉及多个器官，但与麻醉管理最重要的包括（表1）：

　　（一）呼吸系统

　　孕妇分钟通气量和氧耗增加、功能残余气量和功能性余气量减少，氧储备减少，在通气不足或呼吸暂停时容易产生缺氧和高碳酸血症。同时，孕妇由于胸廓的增大（前后径增加2cm、周径增加5～7cm、腹径增加而膈肌上抬、上升幅度约4cm、实际胸廓容量反而减少）、颈部粗短、上呼吸道淤血水肿和粘膜血管增生，放置喉镜时视野较小，可能存在面罩通气和气管插管困难，麻醉风险较大^[2]。

　　（二）循环系统

　　孕妇血容量增多导致稀释性贫血。心排出量增加而外周血管阻力下降。妊娠中后期在仰卧位时主动脉、腔静脉明显受压。

　　（三）消化系统

　　孕妇胃－食管括约肌张力明显降低，全麻过程中饱胃及误吸使手术的风险增大^[3]，应采取降低胃酸促进胃内容物排空的药物进行处理。

　　（四）中枢神经系统

　　孕妇静脉麻醉药用量减少，吸入麻醉药的MAC下降30％。局麻药的有效剂良和中毒剂量均下降30％左右。由于腔静脉受压，硬膜外静脉丛扩张，导致椎管内间隙缩小，椎管内阻滞的局麻药用量明显下降^[4]。妊娠早期副交感张力增强，交感张力下降；而妊娠中期交感张力增强，副交感张力下降，以代赏主动脉、腔静脉受压和胎盘循环的需要^[5]。

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　　二、麻醉药理

　　（一）妊娠期药理学变化

　　妊娠期药效学和药代学发生明显变化。血容量增多导致药物分布容积增大。妊娠期的生理性低白蛋白血症常伴有?1糖蛋白浓度升高，药物与血浆蛋白的结合发生变化，游离或未结合的药物转台增多，药效和毒性随之增强。非去极化肌松药作用延长，而去极化肌松药作用无明显变化^[6，7]。

　　（二）致畸作用

　　迄今，对麻醉技术和药物的致畸作用尚无定论。妊娠第15～56天时，人类胚胎最易遭受药物致畸性的影响^[8]。临床上常用的治疗药物和麻醉药物对胎儿、胎盘、子宫－胎盘血流、以及流产的影响作用已得到广泛研究。一般认为，麻醉药物的致畸作用很小，在人类更无定论。但是，一般药物在上市前和上市后很少在孕妇中进行过深入的安全性试验，多数药物尚无足够的相关信息可供临床参考。

　　氧化亚氮（N₂O）抑制氮氨酸合成酶，从而抑制胸腺嘧啶及DNA合成，抑制细胞分裂，破坏甲基反应的生化途径。但是，在哺乳动物及女性的研究提示吸入微量或亚麻醉浓度的全身麻醉药时，没有致畸方面的不良影响。然而，长期吸入N₂O有微弱致畸作用，有可能与N₂O的血管收缩作用有关。有作者对287名孕妇接受过麻醉手术的妇女进行过通讯调查，对在妊娠首三个月内手术的187例的妇女与未手术者进行比较，出生婴儿的畸形率无明显的差异。调查妊娠期中手术者5405例，其中65％接受全麻（多数吸入N₂O），总体分析的结果并没有发现先天性畸形发生率的增加。但是，进一步分析后发现，在妊娠早期接受手术后，新生儿先天性神经系统缺陷的危险性有所增加。动物实验中，N₂O若不伍用卤化类药物，因可增加肾上腺素能强度，常导致子宫血管收缩，减少子宫的血流量，可能导致SD大鼠先天畸形。但是，尽管N₂O在临床广泛应用，在人类并未发现类似的副作用。

　　有报道，苯二氮卓类药可能与唇裂发生有关。但是，经对照调查并未发现妊娠期间使用安定与唇裂的关系。长期以来，阿片类药、静脉麻醉药及局麻药均广泛且安全应用于孕妇的临床麻醉。然而，最近对NMDA受体阻滞剂（如氯胺酮、N₂O）和GABA受体激动剂（苯二氮卓类、静脉麻醉药、挥发性麻醉药）的动物实验引起人们的关注。动物研究证实，当胎儿暴露于这些药物时，可能影响DNA的合成，引起凋亡性神经元降解和永久的记忆或学习功能不全。动物实验的结果是否为麻醉药的直接作用，还是因长时间大剂量麻醉药的作用、低氧、呼吸性酸中毒或饥饿等其它因素所致的结果尚不清楚。一般认为，在临床常规应用的剂量范围内，静脉麻醉药、挥发性吸入麻醉药、吗啡类镇痛药和肌松药均无致畸作用。

　　（三）麻醉手术对孕妇流产与早产的影响

　　在一项对接触麻醉药的工作人员中进行的调查结果显示，接触麻醉药的孕妇发生流产的机率稍高，但明显低于吸烟或接触放射性物质的孕妇。大样本研究提示，孕妇接受麻醉与手术不会增加先天性畸形的危险性，但却会增加流产和低体重儿的危险性，并认为与原发疾病和手术操作有关，而与麻醉药物和技术无关^[9]。镇静药、鸦片类镇痛药对胚胎或胎儿发育的无不利的影响。虽然药物对胎儿的主要作用常可预测（与母体的作用相似），仍需考虑到药物的其它作用，如血管活性药物可能明显改变胎盘的血流。有研究表明在妊娠3～6月内接受手术组，其流产发生率比未手术组高；而妊娠期接受全麻的孕妇较对照组自发性流产的比列（估评危险度1.58）明显增高，在接受妇产科手术的孕妇中流产率最高（估计危险度在2.0），所以孕妇在任何时间内进行手术都会使流产的危险性增加。

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　　三、麻醉处理

　　（一）麻醉前评估和处理

　　术前如果不清楚病人是否怀孕或应病人的要求可行妊娠试验。12～50岁的女性病人在麻醉访视单上必须有末次月经时间的记录：若月经已推迟3个星期，需行妊娠试验。可能的话，将手术推迟妊娠中期或产后进行。在妊娠中期进行手术后，自发性流产和畸胎的发生率明显降低。美国妇产科医师协会支持所有孕妇进行非产科手术前应得到产科医师的会诊的观点，但术中是否需要进行胎儿监测，则因人而异。与联系产科医生密切沟通，采用超声技术评估胎儿的状况，必要时请新生儿科医生会诊。很多症状和体征常与心脏疾患有关，如呼吸困难、心脏杂音以及周围性水肿在正常妊娠也较为普遍。妊娠期间ECG变化包括电轴左偏、早博、非特异性ST段与T波改变。在行影像学检查时，应尽可能的保护胎儿免受照射。注意相关的血液检查结果，所有的重大手术进行交叉配血。紧张或疼痛可导致血儿茶酚胺增加，从而使子宫血流减少，因此合理的术前用药非常必要。术前用药包括H2受体阻滞药（雷尼替丁）、0.3M枸橼酸钠30ml和甲氧氯普胺等预防误吸的药物。使用适量镇痛药物，以避免母体和胎儿受到应激的不良反应。避免使用非甾体类抗炎药，因为有导致动脉导管提前关闭的危险。硫酸镁是围手术期常用药物，可松弛肌肉，但可能导致出血及容量转移时难治性低血压。

　　（二）不同妊娠期的麻醉处理

　　一般说来，整个妊娠期间应避免施行所有的择期性手术，而为挽救母体生命的紧急手术可在妊娠的任何时期进行。

　　1．妊娠早期（1～3月）

　　有些妇女在麻醉或静脉内镇静下接受试管内授精手术。理想的麻醉技术不应干扰受精过程和胚胎的发育，术后不增加恶心呕吐的发生率。多数采用小剂量咪唑安定和鸦片类镇痛药，或丙泊酚持续输注，也可采用蛛网膜下腔阻滞或全身麻醉，腹腔镜辅助生殖技术则多在全身麻醉下进行。妊娠6～8周以后，心脏、血流动力学、呼吸、代谢和药理等方面发生了很大变化。随着每分通气量和氧耗的增加，而氧贮备功能的下降（残气量和功能残气量的减少），孕妇对缺氧反应敏感，麻醉期间应予吸氧。孕妇通气量较大，PetCO₂较低（32～34mmHg），麻醉期间应予维持。孕妇鼻粘膜充血，应避免经鼻气管插管。血浆假性胆碱酯酶活性下降，琥珀胆碱、酯类局麻药等药物的作用可能延长。妊娠8～12周以后吸入全麻药的MAC约下降30％左右，静脉全麻药的剂量也相应减少。

　　2．妊娠中期（４～６月）

　　妊娠20周以后，腹主动脉和下腔静脉受压迫逐渐加重，可能影响子宫血流，并导致仰卧位低血压。区域阻滞和全身麻醉均可削弱正常的代偿机制，引起仰卧位低血压。侧卧位可缓减腹主动脉和下腔静脉的受压。右臀垫高或手法推动子宫向左侧也能缓减腹主动脉和下腔静脉的受压。下腔静脉长期受压引起硬膜外静脉丛的扩张，硬膜外导管误入血管的机率明显增高。此外，硬膜外间隙减小，有利于局麻药的扩散。妊娠期因促凝血因子的增强导致母体的高凝状态，发生血栓栓塞并发症的危险增高5倍以上^[10]。

　　3．妊娠晚期（７～９月）

　　妊娠晚期常在大手术前先行剖宫产手术。剖宫产术可在区域阻滞下施行，然后按需要可改全麻行其它的手术。挥发性吸入全麻药可能减弱子宫平滑肌的收缩，使出血量增多，应减量使用（<0.5MAC）或不用。手术、应激、麻醉等因素可能短暂性抑制乳汁的分泌。多数药物均可经乳汁分泌，但只有极个别药物绝对禁用于哺乳的母体（如放射性物质、麦角胺、锂剂、抗精神失常药）。术前告知镇静药和鸦片类镇痛药可能对新生儿的不良影响。

　　（三）术中监测

　　对孕妇的监测包括血压、SpO₂、PetCO₂、温度等。较长时间的手术应监测血糖以避免低血糖。妊娠20～24周以上的孕妇应进行胎儿监测，以确保子宫内环境处于最佳状态。简单的只需术前术后听胎心，复杂的需术中持续监测胎儿。全麻或镇静后胎儿心跳节律的变异性消失属正常。胎儿心率减慢时，应采取增加孕妇氧供，提升血压，推动子宫左移，改变手术牵拉位置等措施。控制性降压、体外循环或容量变化较大时，应进行胎儿监测。

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　　（四）胎儿手术

　　胎儿口咽部或颈部肿块或其它可能影响新生儿气道通畅等病变需行胎儿手术。全麻下行剖宫产，胎儿头娩出，但需保持胎盘血运循环的完整，直到通过插管或手术操作确保胎儿气道的通畅。孕妇围手术期常服用吲哚美辛或硫酸镁保胎处理。术中吸入高浓度的麻醉药维持孕妇和胎儿的麻醉深度，保持子宫处于松弛状态。

　　（五）腹腔镜外科手术

　　妊娠不再是腹腔镜外科手术的禁忌证。妊娠期间腹腔镜手术常用于腹痛诊断不明确而有急症手术指征时的病人，以及胆囊切除术等^[14，15]。与开腹手术比较，腹腔镜外科手术具有对胎儿影响小、切口小、术后疼痛轻、一般不需术后镇痛、术后卧床时间短、恢复快等特点^[16]。妊娠期妇女的生理功能和解剖结构发生了一系例的变化，二氧化碳气腹时容易产生低氧血症、高碳酸血症和低血压反应。动物实验证实，CO₂气腹并不会引起胎儿低氧血症和血流动力学显著改变，但是可导致胎儿呼吸性酸中毒。有报道采用N₂O取代CO₂进行气腹，以避免胎儿发生呼吸性酸中毒。术中应维持尽可能低的腹内压，并尽量缩短气腹和手术时间。此外，胆道造影时应注意对胎儿进行屏蔽保护。

　　五、小结

　　妊娠期间某些手术可能是不可避免的。围手术期需监测胎儿和保胎。麻醉期间应注意：①调整和维持母体在正常的生理功能状态；②调整和维持子宫－胎盘血流和氧输送；③避免药物对胎儿的不良影响；③避免刺激子宫平滑肌；④避免术中知晓的发生；⑤尽可能采用区域麻醉。

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