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术后瘙痒的机制

时间：2010-08-23 17:17:13  来源：  作者：

 

Mechanisms of Postoperative Pruritus

Chun-yu Li,  Jin-tai Jia, Zhen-shan Tang, Zhi-xiang Qin

Department of Anesthesiology, Heping’s Hospital, Medical College of Changzhi, Changzhi 046000，China

ABSTRACT

Postoperative itching is an important problem in the postoperative care unit. Pruritus after surgery may be induced by drugs or secondary to a preexisting systemic disease. Mechanisms of postoperative itching are complex and not completely understood. This review summarized up-to-date knowledge of the pathways and mediators involved in the development and central transmission of the itch sensation.

Key words: Postoperative Pruritus; Mechanism; Pathway;  Mediator; Anesthesia

 

术后瘙痒是术后ICU面临的一个重要问题。术后瘙痒可能是由药物引起（包括鞘内阿片给药）或继发存在全身疾患。为了对术后瘙痒做出正确诊断和治疗，有必要理解引起瘙痒的不同机制。瘙痒的机制很复杂，目前尚未阐明。现就目前术后瘙痒通路和多种介质参与术后瘙痒形成机制研究中的新进展进行综述。

1. 概述

瘙痒是一种不愉快的，局部或全身的皮肤、粘膜或结膜的感觉，病人本能地试图通过搔抓或摩擦来缓解。瘙痒也是一种令人不安的感受（或感觉）。搔抓是一种反应（或行为）。瘙痒可以由非病理因素所致（如头发的摩擦），反映的是目前无诱因所致的一种状态。

瘙痒的病因可能是皮肤的、神经病理的、神经源性、复合的或心理性的[1]。鞘内或硬膜外阿片药物的应用常引起瘙痒。这种不适的副作用多数需要药物治疗，进而使阿片药物的镇痛作用减弱或完全无效。

许多全身和皮肤疾患也可引起瘙痒，目前还不清楚病人术后瘙痒是否与全身和皮肤疾患有关。例如：⑴阿片药物通过神经轴索摄取后的瘙痒发生率；⑵伴随这些疾患的病人使用阿片药物是否存在潜在瘙痒的可能；⑶应用阿片药物通过神经轴索治疗时，这些病人的瘙痒发生是否是阿片药的副作用或疾病的临床表现。

2．瘙痒感受的中枢传递通路

过去对瘙痒机制的认识尚不清楚，是由于完全将此作为亚疼痛状态从神经生理的角度去认识。然而，目前更多的研究证明疼痛和瘙痒是通过大量不同的初级神经元进行感觉传导的。一种C类伤害感受器可传导瘙痒，这类感受器对机械感觉迟钝，但对组胺敏感[2]。这些神经纤维分布在真皮与表皮之间，神经轴细小，其分枝广泛分布于真皮，这些无髓C纤维在同侧的脊髓背角传导瘙痒冲动[3]，这里有特异的瘙痒次级神经元突触存在，这些次级神经元可以将信息即刻通过腹侧的脊髓丘脑束传至中央后回感受躯体感觉的皮质[4]。介导瘙痒的C纤维传导速率很低（平均0.5 m/s）,大约是机械-热伤害感受器传导速率的一半，受体分布面积大约是机械-热伤害感受器受体分布面积的3倍多（直径可以达到85mm）[2]。迄今为止，这条通路仅仅是一条已被确认的通路，其他未被发现的通路还可能存在。

组胺引起的瘙痒，是由于组胺激活了大脑半球的扣带回，扣带回可引起瘙痒的感觉和情绪改变，并影响到运动区，后者被认为参与了瘙痒的搔抓反应[5]。虽然从以上的描述可以看出瘙痒感觉是由C纤维传导的，似乎与疼痛的传导不同，对两种不同感觉间的相互关系仍需进一步的研究。疼痛刺激（如：温度、机械或化学）可以抑制瘙痒[6]，抑制疼痛能加重瘙痒[7]。另外，已经证实引起瘙痒的物质对机械不敏感对组胺敏感的神经纤维有选择性，但没有特异性。一种介导瘙痒的物质可大大增加对机械不敏感对组胺敏感神经纤维（瘙痒受体）的激活能力，降低对机械敏感对组胺不敏感神经纤维的激活能力[8]。一个有趣的假说认为有两种类型组胺敏感初级传入神经元[9]：一种能加重瘙痒，而另一种可减轻瘙痒。

 

 

 

 

3．引起瘙痒的炎性介质

已有许多物质被确定为引起瘙痒的介质，这些介质可刺激对机械不敏感对组胺敏感的神经纤维诱发瘙痒。

3.1 组胺

组胺可刺激不同的神经末梢。当刺激表皮的神经末梢时就可引起瘙痒；当刺激更深的真皮层的神经末梢时可引起疼痛，有时伴有瘙痒[10]。组胺引起瘙痒的机制可能是组胺直接刺激了瘙痒特异C纤维上的1型组胺受体（H1）[2]；然而，由于仅有少数瘙痒类型（如：蚊虫叮咬、更多的是荨麻疹、皮肤肥大细胞增生病和皮肤过敏反应）是由皮肤释放组胺引起的，故应用抗组胺药物仅能使这些类型的瘙痒缓解。皮肤组胺受体大约85%是H1亚型，其余15%是H2受体[11]，潮红和风团反应可能与瘙痒有关，复合应用对H1受体和H2受体拮抗的药物可缓解组胺引起的潮红和风团反应，因此，在慢性荨麻疹和烧伤创面引起的瘙痒治疗中已将H2受体拮抗剂与H1受体拮抗剂联合应用。

3.2 前列腺素和白三烯

前列腺素在皮肤应用很少引起或不引起瘙痒[12]，但可在引起瘙痒的机制中有很重要的协同作用[13]；与组胺合用时，前列腺素可加重组胺引起的瘙痒。另一方面，前列腺素似乎是引起结膜瘙痒的物质，过敏性结膜炎应用抗瘙痒药物酮洛酸，似乎能抑制结膜的花生四烯酸合成前列腺素[14]。真皮内注射白三烯B4可引起瘙痒，提示白三烯B4可能是引起皮肤瘙痒的一种内分泌介质[15]。

3.3 乙酰胆碱

乙酰胆碱是由皮肤的胆碱能神经释放，真皮内注射乙酰胆碱可引起人的烧灼疼痛[16]；将兔子的皮-隐神经浸泡在乙酰胆碱溶液中，可诱发神经纤维伤害性感受器的反应[17]。患有过敏性湿疹的病人，真皮内注射乙酰胆碱可引起剧烈瘙痒[16]，而不是平常的烧灼疼痛。这种由乙酰胆碱引起的瘙痒可能是由皮肤的M3毒蕈碱受体[18]和组胺介导的[19]。

3.4  5-羟色胺

5-羟色胺（5-HT）是一种重要的神经递质，参与大量的神经调节过程，中枢神经系统有大量的5-HT受体。对其它方法治疗无效的3例全身瘙痒病人，应用5-HT3受体拮抗剂治疗有效[20]，证明5-HT是通过5-HT3受体引起瘙痒的假说。昂丹司酮是一种5-HT3受体拮抗剂，一些研究者证实它对治疗因脊髓或硬膜外阿片给药引起的瘙痒有效[21]，另一些研究者则持相反态度[22]。

3.5  肽类

缓激肽是一种诱发疼痛和炎症的非阿片类物质，它可以激活多种伤害性感受器[23]，例如：缓激肽不仅可引起瘙痒，而且可使白细胞介素-2（IL-2）引起的瘙痒感觉加剧[24]。缓激肽有弱的组胺释放作用，人皮肤注射内皮素1、内皮素2和内皮素3可引起持续的风团，产生剂量相关的风团周围皮肤苍白区域，并伴有短时的烧痒，这种烧痒可能由肥大细胞释放组胺介导[25]；然而，提示内皮素作为引起瘙痒的介质，对内皮细胞不造成病理性损伤。

P物质是另一种阿片肽，皮肤注射可引起人瘙痒[26]。P物质可引起组胺释放[27]。其它的阿片肽，例如：神经降压素、血管活性肠肽、生长抑素和黑素细胞刺激素被证明通过真皮肥大细胞释放组胺介导[28]。

3.5 蛋白酶

许多生理过程（如炎症）是蛋白酶和其抑制物间保持动态平衡所致，一旦平衡破坏，病理过程就可能出现（包括瘙痒），这些内源性蛋白酶类（如：肥大细胞糜酶或类胰蛋白酶）就可引起瘙痒[29]。实验研究证实这些蛋白酶类（如：胰岛素、糜蛋白酶、木瓜蛋白酶和激肽释放酶）注射在真皮内可引起瘙痒[30]。

 

 

 

 

 

3.6  细胞因子

细胞因子是一种低分子量分泌型蛋白质，可介导多种生理和病理反应。介导细胞间的炎症信号，一个细胞分泌的细胞因子可诱发另一种细胞的反应，一些细胞因子（如肿瘤坏死因子α）可早期出现在不同刺激的反应中，这些细胞因子可刺激特异的细胞分泌趋化细胞因子（趋化因子），趋化因子使炎性细胞从血管内穿过血管壁向炎性部位移动。例如：实验证明肿瘤坏死因子α可刺激特异细胞释放细胞趋化因子白细胞介素-8，这种细胞因子刺激中性粒细胞向炎性部位移动，这些细胞因子（包括白细胞介素-2、肿瘤坏死因子α、肿瘤坏死因子β、嗜酸性粒细胞）都是引起瘙痒的介质。例如：Sézary综合征，恶性肿瘤细胞可产生大量的细胞因子（如：白细胞介素-2、白细胞介素-6），这些细胞因子均可引起瘙痒[4]。

4．结语

总之，术后瘙痒的发生机制很复杂，只有深刻了解引起瘙痒感受的中枢传递通路和介质，将有助于采用可能的方法评估术后瘙痒，为治疗提供可能的依据。目前需要更多的基础和临床研究，去深入探讨术后瘙痒的发生机制，寻找针对特异受体的药物，改进术后瘙痒的治疗。

参考文献

1.    Twycross R, Greaves MW, Handwerker H, et al. Itch: scratching more than the surface. QJM, 2003, 96

2.    Schmelz M, Schmidt R, Bickel A, et al. Specific C-receptors for itch in human skin. J Neurosci 1997; 17 (20):8003-8008

3.    Andrew D, Craig AD. Spinothalamic lamina I neurons selectively sensitive to histamine: A central neural pathway for itch. Nat Neurosci 2001; 4 (1):72-77

4.    Twycross R, Greaves MW, Handwerker H, et al. Itch: Scratching more than the surface. Q J Med 2003; 96

5.    Drzezga A, Darsow U, Treede RD, et al.Central activation by histamine-induced itch: Analogies to pain processing: A correlational analysis of O-15 H2O positron emission tomography studies. Pain 2001; 92 (1-2):295-305

6.    Brull SJ, Atanassoff PG, Silverman DG, et al. Attenuation of experimental pruritus and mechanically evoked dysesthesiae in an area of cutaneous allodynia. Somatosens Mot Res 1999; 16 (4):299-303

7.    Atanassoff PG, Brull SJ, Zhang J, et al. Enhancement of experimental pruritus and mechanically evoked dysesthesiae with local anesthesia. Somatosens Mot Res 1999; 16 (4)::291-298

 

 

 

 

 

 

 

8.    Schmelz M, Schmidt R, Weidner C, et al.Chemical response pattern of different classes of C-nociceptors to pruritogens and algogens. J Neurophysiol 2003; 89 (5):2441-2448

9.    Atanassoff PG, Brull SJ, Zhang J, et al. Enhancement of experimental pruritus and mechanically evoked dysesthesiae with local anesthesia. Somatosens Motor Res 1999; 16 (4):291-298

10. Greaves MW. Pruritus, Textbook of Dermatology. Edited by Champion RH, Burton JL, Ebling FJG. Oxford, Blackwell Scientific, 1992. 527-535

11. Kaplan AP. Clinical practice: Chronic urticaria and angioedema. N Engl J Med 2002; 346 (3):175-179

12. Neisius U, Olsson R, Rukwied R, et al. Prostaglandin E2 induces vasodilation and pruritus, but no protein extravasation in atopic dermatitis and controls. J Am Acad Dermatol 2002; 47

 (1):28-32

13. Hagermark O, Strandberg K, Hamberg M. Potentiation of itch and flare responses in human skin by prostaglandins E2 and H2 and a prostaglandin endoperoxide analog. J Invest Dermatol 1977; 69 (6):527-530

14. Raizman MB. Results of a survey of patients with ocular allergy treated with topical ketorolac tromethamine. Clin Ther 1995; 17 (5):882-890

15. Andoh T, Katsube N, Maruyama M, et al. Involvement of leukotriene B (4) in substance P-induced itch-associated response in mice. J Invest Dermatol 2001; 117

 (6):1621-1626

16. Vogelsang M, Heyer G, Hornstein OP. Acetylcholine induces different cutaneous sensations in atopic and non-atopic subjects. Acta Derm Venereol 1995; 75

 (6)::434-436

17. Steen KH, Reeh PW. Actions of cholinergic agonists and antagonists on sensory nerve endings in rat skin, in vitro. J Neurophysiol 1993; 70 (1):397-405

18. Miyamoto T, Nojima H, Kuraishi Y. Intradermal cholinergic agonists induce itch-associated response via M3 muscarinic acetylcholine receptors in mice. Jpn J Pharmacol 2002; 88 (3):351-354

19. Rukwied R, Heyer G. Administration of acetylcholine and vasoactive intestinal polypeptide to atopic eczema patients. Exp Dermatol 1999; 8 (1):39-45

20. Schworer H, Ramadori G. Treatment of pruritus: A new indication for serotonin type 3 receptor antagonists. Clin Invest 1993; 71 (8):659-662

21. Gurkan Y, Toker K.Prophylactic ondansetron reduces the incidence of intrathecal fentanyl-induced pruritus. Anesth Analg 2002; 95 (6):1763-1766

22. Yazigi A, Chalhoub V, Madi-Jebara S, et al. Ondansetron for prevention of intrathecal opioids-induced pruritus, nausea and vomiting after cesarean delivery (letter). Anesth Analg 2004; 98 (1):264

23. Burgess GM, Mullaney I, McNeill M, et al. Second messengers involved in the mechanism of action of bradykinin in sensory neurons in culture. J Neurosci 1989; 9 (9):3314-3325

24. Martin HA. Bradykinin potentiates the chemoresponsiveness of rat cutaneous C-fibre polymodal nociceptors to interleukin-2. Arch Physiol Biochem 1996; 104 (2):229-238

25. Katugampola R, Church MK, Clough GF. The neurogenic vasodilator response to endothelin-1: A study in human skin in vivo. Exp Physiol 2000; 85

 (6):839-846

26. Barnes PJ, Brown MJ, Dollery CT, et al. Histamine is released from skin by substance P but does not act as the final vasodilator in the axon reflex. Br J Pharmacol 1986; 88 (4):741-745

27. Johnson AR, Erdös EG. Release of histamine from mast cells by vasoactive peptides. Proc Soc Exp Biol Med 1973; 142 (4):1252-1256

28. Hagermark O. Peripheral and central mediators of itch. Skin Pharmacol 1992; 5(1):1-8

29. Hagermark D, Rajka G, Berqvist U. Experimental itch in human skin elicited by rat mast cell chymase. Acta Derm Venereol 1972; 52 (2):125-128

30. Lorrette G, Valiant L. Pruritus: current concepts in pathogenesis and treatment. Drugs 1990; 39 (2):218-223

 

 

 
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