1998 年 10 月，中国结束了 13 亿人口没有献血法的历史。卫生部 2000 年为 此制定了《临床输血技术规范》。从 1998 年到 2005 年 7 年间，我国无偿献血率从 22%上升至 95.6%，自愿无偿献血率从 5.5%上升至 84.8%，血液安全显著提高，实现了我国输血史上的世纪跨越。

但是，我们与西方发达国家相比在临床输血上还有很大差距：1）我国尚未消灭有偿献血和职业卖血现象；2）美国因输血传播的  HIV  至  2003  年已降至1/800,000，而我国 HIV 感染途径中经采供血传播 HIV 者仍高达 5.1%，联合国估 计，2005 年底我国经采供血感染 HIV 者达 5.5 万人，血相关的诉讼时有发生；3） 由于自愿无偿献血比例上升，我国一些大城市每年 7~8 月（酷暑）和 12 月到来年 2 月（严冬）会发生季节性“血荒”，而冬季往往是手术的高峰；4）我国 13亿人口，年用血量 1000 多万单位，仅为美国临床用血量的 1/29，这说明许多病 人仍忍受着贫血之苦[1]   。为了巩固已取得的成绩，克服现存的差距，最重要的 措施之一就是积极广泛地开展血液保护（blood conservation）。 一、坚持输血指征，减少不必要输血

血液保护的目的就是少出血、少输血、不输血和自体输血，预防血液传播性 疾病和输血不良反应，防止因大量输血引发的免疫抑制，术后感染增加和癌症转移等并发症。美国麻醉医师协会（ASA）1996 年制定了输血指南，在 2006 年相隔 10 年之后 ASA 进行了修改，专家们和 ASA 成员根据循证医学证据，再次确认当 Hb＜6g/dL 应当输用红细胞，当 Hb＞10g/dL 一般无需输用[2]，其口气更加 肯定。而对 Hb 在 6g/dL~10g/dL 之间未做专门表述。我国 2000 年制定的《临床 输血技术规范》，是中国的第一部输血指南，它的输血指征为  Hb＜70g/L。事实证明限制性输血优于开放性输血，有利于保护病人血液，有利于节约用血，据成 都德瑞心血管医院统计，由于严格掌握输血指征（Hb＜80g/L），将心脏手术的不输血率从 2005 年的 3%提高到 2006 年的 55% [3]。为了减少不必要输血，严格 执行输血指征（transfusion trigger）,我们应当  配备床旁 Hct/Hb 监测仪。术中和 术后床旁监测（point of care samplings）可以更好掌控失血情况。只要病人血压，氧饱和度、心率、心电图好，尿量好，末梢温暖，说明生命器官灌注和氧合充分， Hb 水平在 7g/dL~8g/dL 是完全可以被病人耐受的[4]。二、重视容量治疗和血液稀释，构筑减少失血的防线要保证病人的 Hb 水平即使达到 7g/L 或 8g/L 仍然是安全的，关键要有足够的有效循环血容量，即足够的前负荷。前负荷 80%在小静脉（容量血管）内，20% 在小动脉（阻力血管）内。手术病人术前往往存在容量丢失和不足，而术中、术 后更会丢失容量，因此病人容量储备是维护循环的前提，树立容量第一的观点可 以降低术中风险。血液稀释是容量治疗的延伸，对大手术而言，麻醉下对病人采用急性等容血液稀释或高容血液稀释，使病人术中出血为“贫血”之血，减少体 内全血的丢失，可做到开源节流，维护循环功能，而血液稀释本身可以改善循环， 增加组织氧供和氧合。中华麻醉学杂志 2000~2004 年发表有关血液稀释论文 53 篇，专家们不仅关注血液保护和节约用血，而且对血液稀释的优缺点，对循环系统，凝血系统，免疫系统和重要器官的影响都做了有益的研究[5]

 容量治疗/血液稀释是血液保护的重要措施，临床常用的有晶体液和胶体液两种.。晶体液主要是补充细胞外液和细胞内液，晶体液过量会加重组织水肿。 胶体液主要是补充失血量，尤其是中分子的羟乙基淀粉贺斯或万汶，它们分子量大，在血管内停留时间长，是血液保护的第一道防线。容量治疗/血液稀释的晶 胶比例一般为 1：1 或 1：2，在体外循环心脏手术中还可加大胶体比例，小儿甚 至全用胶体液预充。血液稀释/容量治疗时同样应当监测  Hb/Hct，防止过度稀释 血液。

三、加强血液保护，减少同种输血

围术期血液保护的措施很多，术中应采取一种以上的方法综合应用。现已证明除合理血液稀释外,切实有效的措施还有：1）术前注用红细胞生成素（EPO） 或维生素 K；2）术前自身储血；3）术中、术后血液回收；4）微创外科手术（如 腔镜手术）；5）麻醉控制性降压；6）抗纤溶药的预防性应用（6  氨基已酸、凝 血酶及抑肽酶）；7）去白细胞滤器；8）动脉内球囊阻断术；9）局部止血药（纤 维蛋白胶及血小板胶）；10）重组Ⅶ激活物（rFⅦa）等。

我们希望许多重大手术（如肝移植术）都能在术中采用血液回收机，以便及时将病人失掉的血液还给病人，减少不必要的失血和输血。为了减少术中失血，麻醉医师应当发挥麻醉控制性降压的作用，并应用好各种药物如促红细胞生成素，抗纤溶药，凝血酶原复合物和纤维蛋白原等。对大出血和大量输血的病人， 要防止稀释性凝血病（Coagulopathy）。在治疗稀释性凝血病的过程中，Hct 下降 会增加出血危险，尤其是有血小板减少症时，因此不要推迟红细胞的输注。在凝 血因子缺乏前会发生血小板缺乏，应当先输用血小板治疗，1 个单位血小板可增加血小板  7500~10000/mm3。当前输注血小板的问题是它不能冰冻保存，在常温下容易受到细菌污染，（输注血小板的感染率为  1/120000）。对凝血酶原时间/国际标准化比值(PT/INR)有明显异常或对血小板治疗无反应者应给予新鲜冰冻血 浆（FFP）。由于 FFP 含有抗白细胞抗体，给予 FFP 可产生输血相关性急性肺损 伤，它是目前输血相关死亡率的主要因素。发生稀释性凝血病时第一个下降的凝 血因子是纤维蛋白原。大出血时仅输注  FFP  不能提供所需之纤维蛋白原，应当 输用纤维蛋白原。重组的Ⅶ激活因子（rⅦa，诺七）与组织因子（TF）相互作用能直接激活凝血，产生大量的凝血酶。因为 TF 全部表达在破损血管的内皮层，促凝作用不会影响全身循环。因此在严重稀释性凝血病中，应早期给予 rⅦa [6]。

今后十年血液保护可能使用的新技术或药品有：1）人工氧载体（无基质 Hb 溶液、全氟碳乳剂）2）红细胞干粉（干血）：）血小板冷冻保存；4）重组血小 板生成素（rh TPO）；5）变换血型（如，把 B 型血变为 O 型血）6）扩大介入治疗手术范围或杂交手术；7）计算机辅助手术；8）肝素代用品或鱼精蛋白代用品（溴化二甲胺）；9）自组装凝胶（纳米级丝带）：使用一种由蛋白质分子进行纳米级自组装生成的具有止血作用、能生物降解的凝胶等；10）肿瘤手术野回收血 杀灭肿瘤细胞后回输技术。

结语

尽管我国在世纪之交于血液保护上取得前所未有的成绩，但和国际先进水平相比仍存在很大差距。随着我国外科事业的发展和治疗范围的扩大，老年肿瘤手 术和器官移植手术明显增多，用血量逐年上升。但血液毕竟是特殊的“药品”，不是“补品”，而且还必须从人身上抽取，因此我们仍面临血液传播性疾病和血 源短缺的威胁，血液保护工作任重而道远。当前我们最主要的工作是转变旧的输 血观念，严格掌握输血指征，开展床旁检测  Hct/Hb，开展容量治疗和血液回收 技术，做到科学用血，把血制品留给最需要的病人。总之，无血手术（bloodlesssurgery）是我们追求的目标，目前美国无血手术医院已达 16%，我们应该急起直追，缩短与发达国家的差距。