随着经济社会的发展与医学进步,手术范畴不断扩大  ,术前心血管系统合并症与 日俱增,尤其是合并心脏传导与起搏功能障碍和一些不明原因的心动过缓则给手术麻 醉带来一定的风险,所以,我们必须充分术前评估,采取有效的围术期心率支持,以确保 该类患者的手术麻醉安全。

一、 术前心动过缓的评估。

(一)  术前心动过缓的原因：包括窦房结起搏障碍；房室结、束传导功能异常和内脏神经张力的影响三个方面。

1．窦房结功能障碍：病窦综合症……伴有窦房结退行性变性及纤维化的不正常性心动过缓。另有表现为心动过缓与房扑或室上性、窦性心动过速交替出现；临床上 的心动过缓-过速综合症。常见于风湿性心脏病、病毒性心肌炎、冠心病、先天性窦房结病变以及心脏手术损伤窦房结或窦房结动脉等。

2．房室结、束传导功能障碍：包括Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度房室传导阻滞，右束支传导阻滞、左束支传导阻滞，左前分支传导阻滞，左后分支传导阻滞，间歇性束支传导阻滞， 三束支传导阻滞（最常见的完全性右束支传导阻滞合并其他分支的传导阻滞）。内脏神经张力的影响，主要见于迷走神经张力过高，如颅高压、阻塞性炎症、黏液性水肿。

4．不明原因的心动过缓：洋地黄、β-受体阻滞剂等药物引起（我们未了解到病 史与用药史）、极度紧张所致的心动过缓（大量血管紧张素,血栓烷以及血管内皮素致 冠脉痉挛缺血、窦房结起搏功能障碍）。

(二)  术前评估。

术前评估应该综合其病人存在心血管危险因素、拟行手术应激反应的大小和病人 的体能状态三方面而评估。

1、凡有器质性的心动过缓视为严重心律失常属心血管高危因素[1]。

2、手术应激反应大小分为高、中、低三种状态[1]高危手术包括：⑴急诊大手术，特别是老年人；⑵主动脉或大血管手术；⑶周围 血管手术；⑷预计长时间的外科操作，伴有大量体液和（或）血液的丢失。中危手术包括：⑴颈动脉内膜剥脱术；⑵头、颈手术；⑶胸、腹腔内脏手术；⑷前列腺手术；⑸矫形手术。低危手术包括：⑴内镜手术；⑵体表手术（乳腺手术）；⑶白内障手术等。

3、病人体能状况：有许多的评估方法与标准，目前推崇的方法—通过对病人日常活动能力的了解，从而估计病人最大的活动能力。即用代谢当量水平（METs）表 示。1METs 是休息时氧消耗，如 40 岁男性，体重 60kg，1 分钟氧耗约相当 3.5ml/kg。 依此为基础单位，对不同的体力活动可计算出不同的 METs，良好的体能状态，体能活动一般可大于 7METs。中等体能状态为 4—7METs 若 METs 小于 4 则提示病人体能状态差[2]。

二、围术期的心率支持。

应该针对具体原因采取有效的心率支持措施。

（一）药物的支持。

对于因内脏神经张力（主要是迷走神经张力过高）引起的心动过缓可用 M 受体拮抗剂—阿托品。阿托品与 Ach 竞争毒蕈碱受体而产生竞争性抑制，使心率增快。对 阿托品反应较弱时，应该选择其具有β—受体兴奋作用的异丙肾上腺素，β—肾上腺素能神经兴奋可引起心率增快，其机制至少部分是由于第二信使  cAMP 生成增加，从 而使自主频率增加。此外β—肾上腺素能神经兴奋下窦房结起搏细胞内向电流  If 亦 加大，该电流亦见于普肯野纤维。一些不明原因心动过缓，在排除药物影响后，有一种罕见现象为情绪极度紧张时 的心动过缓，它可能是因为极度紧张状引起大量的血管紧张素和内皮素分泌与释放导致冠脉收缩致窦房结缺血，抑制窦房结起搏功能，处理可选用芬必得（腺苷酸环化酶 抑制剂），同时加用镇静剂以消除过度的紧张情绪。

（二）临时起搏器的支持。

无论何种原因引起完全性房室传导阻滞伴有心动过缓、严重窦性心动过缓、充血性心力衰竭、心律失常之药物治疗，而此类药物又会抑制心脏基本节律，当停搏期>3.0sec 或基本节律  <40bpm 是安装起搏器的指征。此外，房室功能不全，心动过缓已引起症状，急性心肌梗死后持续、进行性Ⅱ度房室传导阻滞或完全性Ⅱ度房室传导 阻滞伴有临床症状和有症状的双束支传导阻滞等亦可安装起搏器，以保证围术期安全[3]。

近年有学者提出在下列情况下安装临时起搏器以确保围术前安全 [4]：⑴确诊窦房结功能障碍，无缓脉症状；⑵无症状的永久性或间歇性Ⅱ度、Ⅱ度Ⅰ型房室阻滞；⑶ 无症状的双分支或不完全性三分支阻滞；⑷心动过缓伴需药物治疗的快速心律失常；⑸迷走神经高敏症状或颈动脉高敏综合症；⑹心动过缓伴心功能不全或心绞痛者；⑺ 动态心电图记录到长 R-R≥2s；⑻阿托品试验阳性；⑼频发性室性早搏，经药物治疗无效。

 三、注意事项。

一>药物心率支持：Ⅲ度房室传导阻滞不宜用阿托品，对那些导致的心动过缓药物必须熟悉其的药代动力学特点。

二>对于安置临时心脏起搏器的病人，在围术期中应注意：

1．搬动病人要小心，防止电极脱开或刺破右心室[5]。

2．琥珀胆碱、高钾血症、代谢性酸中毒可提高心肌起搏阈值，从而减弱起搏效果；另一方面，缺氧和低钾血症可降低心肌起搏阈值，从而诱发心室颤动  。3．手术中应尽量不用电灼，以免干扰起搏器  。

4．如必须使用电灼，应注意：

1)  使用非同步心脏起搏 VOO 或 VVI；

2)  接地板尽量远离发生器；

3)  缩短每次使用电刀时间；

4)  尽可能降低电刀的电流强度；

5)  发生器不能位于作用电极和电刀接地板之间；

6)  心脏和胸腔手术使用电刀危险性较大，而远离心脏部位使用电刀危险性较小；

7)  备好异丙肾上腺素，以防起搏器失效。