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硬膜外麻醉的神经系统并发症
时间：2010-08-23 17:17:36 来源： 作者：
| 1 神经根损伤原因 多为穿刺操作不当所致，亦可由神经内注射局麻药或者注入错误药物所引起。操作过程中设备或技术不当是导致并发症的另一可能原因［1］，有报道［2］16%~54%的患者在放置硬膜外导管时有神经根刺激反应，有少数术后出现感觉运动障碍。通过穿刺针拔出硬膜外导管时有神经根刺激反应，有少数术后出现感觉运动障碍。通过穿刺针拔出硬膜外导管可能会割断导管，使断端残留在硬膜外腔，造成神经损伤。临床表现：出现支配区域的感觉消失或运动障碍，甚至截瘫。北京地区截瘫发生率为9/10万［3］。虽发生率低，但后果严重，应引起重视。预防和处理：严格按照硬膜外麻醉的操作常规进行，动作轻柔缓慢。遇有异样感觉时即应停止进针，以免损伤脊神经；对于留在硬膜外腔的小段导管建议不要立即行手术探查。若导管在皮肤表面或恰好断于皮肤表面下，理论上该管道可能会成为细菌进入硬膜外腔的通道。因此应设法取出该导管。导管在硬膜外腔的长度超过2cm~4cm即可致盘绕、打结从而出现拔管困难；拔管时如出现神经根性疼痛，可能打结位于神经根附近。硬膜外导管具有较高的张力，有时可以轻柔地持续牵拉导管使结逐渐变小，以便能彻底拔除导管。在麻醉操作过程中一定要严格按照常规操作，动作要轻柔协调，避免粗暴；在导管拔出困难时，一般经过改变体位，注入0℃冷盐水以将导管顺利拔出。有报道认为，硬膜外导管断于体内，导管是无毒塑料，一般不会发生不良反应，如出现不良反应，也不应盲目的切开椎板取管，这样会造成损伤，当出现不良反应时应采取相应的措施［4］。若发生神经损伤时，应积极采取局部理疗，针炙和服大量维生素B1等，并早期应用泼尼松等中效糖皮质激素，可减少渗出、水肿，防止粘连及疤痕形成，减轻后遗症［5］。石志伟等报道［6］，根据中医理论，可以采用中西医结合穴位封闭疗法，取中医治疗下肢瘫痪、抬腿无力、疼痛有效的“前风穴”和“前进穴”，注射布比卡因和加兰他敏，取得较为满意的效果。 2 硬膜外腔出血与血肿 2.1 硬膜外出血 硬膜外腔有丰富的静脉丛，腰背后弓位时下腔静脉受压，硬膜外穿刺又是一盲探操作，所以引起出血较为常见，临床上实难完全避免［7］；足月妊娠者由于下腔静脉受压，使血管扩张、壁变薄，老年人血管脆性增加，均为增加出血的客观因素 ，硬膜外阻滞时出血率明显高于其他患者。硬膜外腔外侧部分静脉丛较丰富。侧人法穿刺比正人穿刺损伤血管的机率加大。刘念奎等［9］统计，一次穿刺成功的出血发生率占11％。出血多自行吸收。但凝血障碍或用抗凝剂者或血管硬化者．易形成血肿。预防和处理：凡接受抗凝治疗和凝血障碍的病人，即使凝血机制指标恢复正常，也不应选用硬膜外麻醉；若穿刺置管后回抽为血液时。原则上应放弃硬膜外麻醉；硬膜外麻醉后．病人肢体功能未能在预计时间内恢复者，应考虑伴有感染、出血致血肿的可能，应及早确诊和手术处理，以免留下不良后遗症。 2．2 特殊抗凝药 2．2．1 肝素 全身肝素化患者不宜行椎管内麻醉。但是由于止痛或其他各种预防和治疗性原因，患者常自服抗血小板药物。非甾体类抗炎药的影响可达数日，如阿司匹林的抗血小板作用可达一周或更长。一项回顾性研究结果表明此类病人行椎管内麻醉是安全的［10，11］，且结论为前瞻性研究所证实，但我们建议用此类药物的病人，最好不要选择椎管内麻醉，出血时间认为并不是预测出血危险性的良好指标。 2．2．2 香豆素 苄丙酮香豆素钠用于矫形外科病人术后抗血栓形成比较安全。通常术前一日由小剂量开始并持续至术后，该期间可以实施椎管内麻醉，但是导管应在国际标准比值(INR)<1．5小时才能拔除。长期使用香豆素患者应待INR正常才能椎管内穿刺置管［12］。INR表示VⅡ因子的活性．后者是半衰期最短的凝血因子。因此，停用香豆素后INR轻度延长(表示VⅡ因子正常)时，Ⅱ、Ⅳ和x因子可能仍较低下。相反，香豆素治疗早期INR延长并不表明其他因子异常。只有单独的凝血因子水平才能有助于诊断和治疗。 2．2．3 溶栓药 文献报道［13］接受溶栓治疗(链激酶、尿激 酶、t—pa)的患者可发生硬膜外腔置管所致脊髓血肿和持续蛛 网膜下腔阻滞所致的鞘内出血。因此这类患者不宜行蛛网膜 下腔与硬膜外腔麻醉。如已使用这些药物且导管已经放置，则 较安全的措施是等溶栓药的作用消除后(至少24h)再拔除导 管。 2．2．4 新型抗凝剂 新型抗凝剂如抗凝血酶和pentasaccharide fondaparlnux有出血的严重危险。抗凝血酶主要用 于对肝素过敏的患者，并引起不可逆转性抗凝血酶活性。 Fonaaparln~正在FDA的审批中，将推荐用于围手术期抗血栓治疗。这个药物为肝素分子的活性部分，具有高效的抗xa作用。根据此药理学特性，建议临床使用该药时不宜行椎管内麻醉。 2．2．5中草药 中草药在外科手术中应用亦较广泛。与抗凝血活性有关的常用中药主要有三种：人参、大蒜和银杏。大蒜和银杏均有抗血小板功能；人参能增加动物的PT/PTT。术前此类草药应停用(大蒜7日，银杏36h。人参24h)。 2．3 硬膜外腔血肿 硬膜外腔血肿虽罕见，但却是硬膜外并发截瘫的首要原因。原因：硬膜外穿刺针和导管常引起血管损伤，出血发生率2．8％～11．5％［9］，形成血肿出现并发症的发生率仅为0．0013％～0．006％［14］，凝血异常及抗凝治疗的患者危险性增加。Vandermenlenn 等报道了1906-1994年6l例与硬膜外麻醉有关的硬膜外血肿病例，其中认为42例(68％)患者存在血液内稳态异常；25例患者静脉或皮下使用了肝素，其他12例患者有凝血疾病病史，或者在行麻醉前后使用过抗血小板药物、口复溶栓药或右旋糖苷等治疗。 临床表现：早期脊髓压迫的症状包括主诉背痛、运动或感觉阻滞程度加重以及新出现的局部麻痹或麻醉阻滞平面消退后再次出现。一旦出现上述表现，则应怀疑有硬膜外腔血肿：脊柱CT和MR]有助于诊断及定位。 治疗处理：早诊断早处理，尽早行椎板切除减压、血肿清除术。若如发现及时，8-12小时内能充分解除压迫，脊髓功能多可恢复满意，若手术时间超过24h，则脊髓功能很难完全恢复［14，16］。临床上，椎间盘摘除术最常采用连续硬膜外麻醉，硬膜外血肿十分罕见，但仍有报道发现导管置入处出现硬膜外血肿致神经受压，为了避免此并发症，椎管内病变需要手术时尽量避免采用硬膜外麻醉，根据手术范围选用全麻或局麻，即使选用硬膜外麻醉，在操作时切忌动作粗暴强行置管，在保证神经无手术中损伤的情况下，一旦发现患者有神经损伤症状，应想到血肿可能，并应及早作出诊断，清除血肿。 3 感染并发症 通常认为硬脊膜穿破是脓毒血症患者发生脑膜炎的危险因素［17］。可能的机制为：穿刺时将血液带进硬脊膜或蛛网膜内以及血脑屏障的正常保护性机制被破坏，但目前尚未得到证实。 硬膜外或蛛网膜下腔麻醉后形成的硬膜外脓肿可能比较表浅，需要局部外科引流和静脉应用抗菌素。脓肿也可能位于硬膜外腔较深的部位而引起脊髓压迫。浅表性感染通常表现为肿胀、发红、流脓，常伴有发热；除非不治疗，极少造成神经障碍。硬膜外脓肿通常发生在神经阻滞数日后，伴有严重背痛、局部紧张、发热，合并白细胞增多。若怀疑感染，MRI是评价脊髓最敏感的方法。Du Pen等［18］报道了长期硬膜外置管感染的发生率为5．4％。 4 需要特别重视的几个问题 4．1 加强术后观察，及时发现、治疗神经系统并发症 术后阻滞平面未消退、感觉阻滞未恢复使得患者不能及时反映易损伤的解剖部位，通常不易及时发现患者离开手术室后硬膜外麻醉的神经并发症。从感觉阻滞恢复过程中出现的持续性运动功能阻滞提示脊髓前动脉阻塞或痉挛。预期时间内硬膜外或蛛网膜下腔麻醉尚未恢复提示可能存在硬膜外血肿造成的脊髓压迫。早期干预，尤其是12h内做出正确处理是改善该严重并发症预后的关键，因此应急诊行MRI检查以便早期手术治疗。 4．2 硬膜外镇痛与神经系统并发症 硬膜外镇痛可引起一些并发症，其中某些可导致永久性神经损害。后者可能与穿刺置管、硬膜外导管位置或给药包括给药错误等有关。硬膜外导管放置时刺破硬膜外静脉的发生率约为3%~12%。但是，随后因硬膜外镇痛发生硬膜外血肿而导致神经损伤者极为罕见。如果不能早期诊断与治疗，可导致不可逆性截瘫。 预防和处理：穿刺困难反复操作或置管时出现电击感的患者避免使用硬膜外镇痛。在镇痛过程中出现神经系统症状，首先拔出硬膜外导管，停止硬膜外腔给药，观察神经症状消退情况，一旦出现硬膜外血肿症状应立即处理。 【参考文献】 ［1］Usubiaga JE Neurological complications following epiduralanesthesia［J］. 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