众所周知，无创的袖袋测压常常不能更快地发现血流动力学的急剧波动。围麻 醉期，在袖袋测压报出结果之前对血压波动作出主观判断显得尤为重要。除去肢体活动等干扰因素，袖袋测压的周期也要在几十秒钟甚至更长，如果连续几个测量周 期得不到血压信息势必对下一步的麻醉处理带来影响，这在产科病人，特别是椎管 内麻醉时更加明显。在生理学上人们在很早以前就认识到，当血压比较高时，动脉壁变得紧张，波动传播的就快。心脏电活动开始到机械活动出现所经历的时间（即 脉搏传递时间）最近得到重视，它与自主神经的功能以及血压有什么样的关系呢？ 本文就这一领域的研究做一介绍。

一、脉搏传递时间的生理学基础 心血管是在神经系统调控下工作的，研究心脏的电-机械活动的时间过程与心

血管活动的最终结果关系，首先是要能够测得心脏电活动的开始到机械活动开始的 时间。脉搏传递时间（Pulse  transit  time—PTT）的生理学概念是两处动脉之间脉搏传递的时间，脉搏从一处到另一处的时间。目前临床上比较成熟的方法是，从 心电活动（ECG  ）中 R 波的顶点开始计时，直至外周动脉某一部位血流的体积描记图中最大向上支的起点，现统称为脉搏传递时间（Pulse  transit  time—PTT，如图-1）。它包括射血前期（心室电活动开始到血刚一进入主动脉）、动脉传递时间(主动脉脉搏的出现到消失)和周围脉搏的出现时间。同步记录 ECG 和脉氧仪上的指 端描记法可方便、连续地测得 PTT。在不同的条件下，心脏电活动形成的机械能量 传递到外周速度是不一样的。血管活性药物和自主神经张力影响心脏和血管活动，从而影响血液的流动。

二、脉搏传递时间的临床应用

较为明确地肯定动脉壁变得紧张时脉搏传递变快、动脉壁变得松弛时脉搏波的 传递变慢时间并不长。早在上世纪八十年代起，PTT 就逐步用于自主神经功能对心 血管的影响。随着计算机技术的普及，大大方便了  PTT  采样和数据处理，因此其准确性不断提高，应用范围也逐步扩大。

PTT 可较客观地测慢性疲劳综合征患者的自主神经活性，发现在睡眠暂停期间 PTT 可突出反映交感活动，在血压随胸腔压波动时，PTT 可用于定量测定呼吸用力状况。 同样，PTT 可测得与轻度觉醒相关的血压波，从而使不需依靠 EEG 即可预测睡面障碍成为可能。

关于 PTT 和血压间的关系目前尚未见到经留置针于动脉内直接记录脉搏波形所得的研究报告。然而牛津大学的研究人员经无创方法测定结果显示 PTT 与血压成 反比，根据 PTT 的绝对值虽不能外推出某个时间点血压的绝对值，但 PTT 却能预测某一段时间内血压的变化。

麻醉期间的伤害性刺激必将带来自主神经活动的变化，目前 PTT 在麻醉中应用的报道仅有数篇，因其可随着心动周期逐跳实时显现、反映速度快而受到临床重 视。Singham[22]在妇科全麻病人发现，诱导后多数人 PTT 增加，气管插管后明显缩短。插入喉罩未引起 PTT 的明显改变。气道操作后 PTT 返回到插管前组的水平，手术刺激 PTT 无持续、明显的变化。而麻醉诱导、插管、置入 LMA 和手术刺激后的RR 间期均无变，表明自主神经对伤害性刺激和麻醉深度的反应并不能表现在心率的变化上，据此 Singham 等推测 PTT 在麻醉病人可代表伤害性刺激的水平，可作为间接反应自主神经活动和麻醉深度的指标。虽然呼吸率、心率、血压都是手术期间 间接反应自主神经张力的指标，然而新近 Singham 的研究结果显示，麻醉诱导后病人 RR 间期变化虽无统计显著性，但 PTT 的增加都具有显著性，说明 PTT 在表达自主神经张力方面有独到之处。

EEG 可用来监测睡眠的深度，与脑电活动监测到催眠深度不同的的是，在无意识的病人不易监测到镇痛的程度。然而若能监测到伴随着疼痛而出现的交感活动， 也就间接监测到了疼痛反应。2004 年，Daniel 等以强直刺激为伤害性刺激的刺激源，监测 bis 和 PTT。Daniel 等使用 LMA 吸入七氟醚平衡 15  分钟后，以 50 Hz, 60 mA, 5 sec 刺激尺神经，15 分后给阿芬太泥，再做刺激。结果显示 ΔPTT 是全麻期 间疼痛刺激后交感活动的表达，他提出 ΔPTT 超过 13.5  ms  时建议追加阿芬太尼。

PTT 的变化两是否可用于临床指导阿片类用药，有待今后进一步的研究证实。Clark 和 Sharwood-Smith 此前曾发现，脊麻后妊高症病人比正常孕妇需要更多 的麻黄素来维持血压。Sharwood-Smith2006 年的研究发现，PTT 在脊麻期间可逐跳 方便地监测心血管功能，（1）脊麻后 PTT 延长、动脉压下降。PTT 延长 20%，可预 计平均动脉压下降 10%。（2）正常孕妇的血压变化较大、PTT 明显延长，这些变化 都比妊高症病人来得快。第二个结论颇有临床意义，表明脊麻后 PTT 的变化是妊 高症病人和正常孕妇血管张力有所差别的具体表现。反之亦然，即是说，我们测得了 PTT 也就等于测得了血管活性药物和自主神经张力的效应，血管活性药效和自主神经张力可以通过脉搏波传递速度的变化反映出来。

我们最近在单一用药的妇科清宫术病人和复合用药的全麻、插管病人初步观察 病人 PTT 的变化趋势。清宫术病人发现，静脉缓注 Propofol 2mg/kg 后如果 PTT 延 长，其后一分钟都将有血压的下降（图 2），否则血压无明显波动（图 3）。在腰 麻病人，给 0.5%布比卡因后 PTT 没有明显改变，因此随后血压也未出现大的波动（图 4），由于例数尚少，目前还未遇到严重低血压的病人，该课题正在研究中。在全麻病人同样见到，顺次静注芬太尼、Propofol 和万可松后，在血压下降前两分钟，首先出现 PTT 延长，尽管此时心率也有改变，但不像 PTT 那样变化的明显（图5）。根据上述仅有的资料初步认为，病人在清醒状态下 PTT 波动的频率多于心率 的变化；麻醉后 PTT 趋向于延长，且波动幅度大，心率趋向于减慢，波动幅度较小，如果 PTT 平稳，则气候血压也将稳定，一旦 PTT 延长，其后一分钟血压也将表现出下降。

总之，PTT 与自主神经活性息息相关，现有研究表明，虽然 PTT 不能精确预测 动脉血压值，但它的变化早于动脉压的改变这一特性可用于预警，PTT 的改变可提 醒医生及时启动血压测量，这对血流动力学急剧变化的病人有重要监测意义，特别 是不能做直接动脉压监测时。PTT 的改变是自主神经活动的结果，因此麻醉期间 PTT 变化主要与麻醉和伤害刺激有关，故可间接判断麻醉的深浅，相信这一点定性方面比 BIS 来得更快，但应用起来是否更方便，仍需更多细节研究。今后重点是弄清PTT 的影响因素（如脉搏波采样部位、ECG 与直接东脉搏的时间关系等）、与各监测手段的关系，并如何利用这种关系作自主神经功能和麻醉深度的辅助监测。