您当前的位置：首页 > 主题内容 > 临床麻醉 > 综述与讲座
针刺麻醉的未来
时间：2010-08-23 17:17:52 来源： 作者：
| 针刺麻醉的发现是我国传统的针灸医学在现代的一次重大突破,是20世纪针灸学科中最重要的原创性成果。针刺麻醉促进神经生理学特别是痛觉生理学的发展;促进针灸真正走向世界。针刺的神奇作用使包括美国总统尼克松在内的全世界无数人为之倾倒。针刺麻醉应用于临床数十年，其安全、简便、经济、生理干扰少、术后恢复快和并发症少的优点已得到广泛的认同。我国针麻工作者从上世纪60年代初到70年代后期进行了长达近20年的探索, 完成了包括一百多个病种共二百余万例手术，希望通过对穴位的筛选、处方和刺激参数的规范,能用针刺代替药物进行麻醉。然而,无数的临床实践证明，无论应用何种穴位组方、刺激方式或参数,虽可在一定程度上提高痛阈,但怎样也不能达到如药物麻醉那样的无痛,始终解决不了镇痛不全、肌肉不松和难以消除内脏牵拉反应三大难题。针麻始终未能真正成为各大医院主要的麻醉方法之一,在各种各样越来越易控制的麻醉药物出现后，尽管这样药物均有副作用，针刺麻醉却越来越走向低谷，甚至在很多的医院已遭淘汰。既然它有很多公认的优点，为什么有会出现这种情况呢?从表面来看: 针刺麻醉存在镇痛不全、肌肉不松和难以消除牵拉反应三大难题以及个体差异明显、操作麻烦以及人们的观念问题等等。但深层次的原因还是思路出了问题。如果希望针刺麻醉在临床手术麻醉中包打天下，则必然走向死胡同，就犹如硬膜外麻醉和腰麻一样，硬膜外麻醉从我国的第一大麻醉方法到逐渐处于日落西山的境地，而腰麻却经历过从普遍使用---淘汰----死而复生（腰硬联合的诞生）的过程，目前众多的麻醉方法又有哪种是可以包打天下的呢？可以肯定地说，没有。即使是全麻，也有着它本身无法克服的缺点。因此，针刺麻醉要发展，必然的道路必须是扬长避短，利用针刺麻醉的镇静、镇痛、调节机体的内环境、器官保护、防治术后恶心呕吐，促进机体康复等优势，采用针药复合走向针刺辅助麻醉才是其必然之路，针麻必须要甘当幕后英雄，针刺辅助麻醉才有可能成为针刺麻醉走出低谷的拐点。而目前的条件和对针药复合的大量研究使我们看到了其未来的曙光。 一、 经皮穴位电刺激使针药复合变得简便可行 传统的侵入性方式如针灸针穿透皮肤手法运针，耗时耗力,刺激强度不易固定,不宜用于长时间的手术，而且麻醉医生工作繁忙，因此,临床应用受限。而经皮穴位电刺激在针刺辅助麻醉中有广阔的应用前景。经皮穴位电刺激的基本原理与电针相似,都是以一定的频率对穴位施以电刺激, 并完全杜绝了电极极化,电流衰减,电解断针等问题,并保证两个电极下的刺激强度完全相等;输出的是恒流信号,其强度不会因身体电阻抗的变化而变化;应用的是皮肤自粘电极,可以贴在穴位表面皮肤上对穴位深部进行刺激,消除了针柄难以固定,中途滑脱的危险;体积小,可以电池驱动,病人在进入手术室前就可以固定好电极进行诱导。以经皮穴位电刺激刺激曲池、合谷两穴用于甲状腺手术可基本代替麻醉性镇痛药的应用,病人也由术前不同程度的紧张焦虑转为安静与配合,并且还能有效的抑制心血管应激反应[1]。 我们的研究报道,经皮穴位电刺激合谷、内关两穴位可以减少术中镇痛药的需求，抑制手术带来的应激反应[2]。但在应用的过程中需要选择合适的频率，因为不同频率的电针产生不同的镇痛效应.高频(100Hz～200Hz)电针产生的镇痛效应不能被纳洛酮拮抗,起效迅速,无累积作用。低频(2Hz～4Hz)和中频(15Hz～30Hz)电针产生的镇痛效应可以为纳洛酮所拮抗,并且具有累积性,在术后可以继续提供近1h的镇痛效应。我们研究发现：在针刺辅助麻醉用于甲状腺手术中，2/15HZ的疏密波刺激频率比2/100HZ的麻醉效果更佳，更能抑制麻醉手术带来的应激反应。 二、针药复合麻醉的必然性和合理组合 既然单纯的针刺麻醉存在镇痛不全、肌肉不松和难以消除内脏牵拉反应三大难题，我们就没有必要一条路走到黑，就如单纯的硬外麻醉同样需要复合少量药物来消除内脏牵拉反应一样，在针刺的同时加上小剂量镇痛药物,以补充其镇痛不足,既可发挥针刺对机体的良性调节作用,又有药物的肯定的止痛效果则是其必然之路,由于是小剂量药物,还能在一定程度上避免药物麻醉所导致的呼吸抑制等多种副作用，即扬长避短,优势互补。这种针药结合的复合思路显然要比针刺麻醉单一思路更加客观，容易使人接受。那么针药结合的针刺辅助麻醉是不是就受到临床麻醉医生的普遍欢迎呢?事实并不是这样，那原因又在哪里呢？ 其实，真正的原因还是个效果问题。随着实践的增加,人们发现,不少针刺复合麻醉手术中效果并不理想。这是因为我们希望针药复合麻醉的目的不外乎是以下几点：1是相互或是提高一方的作用而增加总疗效;2相互或是减少一方的副作用;3是减少两者或是一者的量;4是两者没有相互影响,只是综合疗效被提高。但从理论上来说两者结合后可能出现的结果有无非就是三种趋势 ：一是协同1 +1 =2或》2，作用增强，这当然是我们最希望看到的结果；二是无效，1 +1 =1,合用后作用较大的那一后果出现,较小的疗效被覆盖，这就相当于没有复合; 三是拮抗即1 +1 <1,即还不如单用或出现其他的副作用，这当然是我们最不希望看到的，不希望并不表示没有，虽然没有看到过报道，但也应是客观存在。以上理论上的分析已反复在动物模型及临床观察中得到证实：具有肯定镇痛作用的一些药物,当它们在辅助针刺镇痛时却出现了分化,尽管多数药物与针刺有协同镇痛作用,但也有相当的一些药物却产生拮抗针刺镇痛的效果,而另一些药物则加与不加对镇痛效果毫无影响。这些具有镇痛作用的药物,在辅助针刺镇痛时可分为三类:一类是能增强针刺镇痛效果的药物,已被证实的有芬太尼等16种;一类对针刺麻醉不产生影响的药物,已观察到的有舒必利等3种，一类为药物作用和针刺镇痛相拮抗,现已发现有氯胺酮等6种[3]；因此，这就可以解释为什么不少针刺辅助麻醉手术中不是总能取得预期效果的原因，因为，只有增效的组合才是我们所需要的，而不是盲目的任意组合。既然了解了针药复合需要科学组合的道理，那么，它的应用前景还会渺茫吗？ 三、针药复合麻醉的应用前景 弄明白了针药复合麻醉需要科学的组合，那么在整个的围麻醉期都有它施展的空间的。 1术前准备 针麻辅助进行术前准备可以使病人明显放松而处于嗜睡状态,达到镇静效果,可减少病人术前焦虑,诱导内源性阿片类物质的释放。Wang等[4]报道,父母实施的耳穴刺激能明显减轻诱导期间患儿的紧张和焦虑。Gioia等[5]在双盲、对照试验中发现,针刺能有效缓解白内障手术患者在局部麻醉时的焦虑情绪。因此针刺复合少量的镇静药即可达到良好的术前准备作用。 2术中应用 （1）调节内环境并减少药物的应用 针药复合麻醉的一项重要成果就是可以减少术中挥发性麻醉剂和阿片类药物的需求量。不恰当的疼痛治疗可以激活疼痛通路使疼痛传感系统敏感性增强而加剧术后的疼痛[6]。在一定程度上,针麻可以阻滞疼痛通路的活化,并且产生一定的镇痛作用,同样地,可以降低术后疼痛和阿片类药物的用量。我们的研究表明，针麻复合颈丛神经阻滞应用于甲状腺瘤手术中,复合针麻组镇痛完善,术中各生命体征平稳,病人安静合作, 辅助用药量明显少于对照组，能抑制手术带来的应激反应，且对照组有2例患者因术中血压过高需要进行降压治疗。我们在另一项研究中，引入AAI（听觉诱发电位指数）监测针刺辅助麻醉复合全麻的麻醉深度，发现在全麻前HANS仪诱导效果最佳，HANS仪辅助静吸复合全麻可以减少七氟醚用量21%-30%，而且围术期血压心率更趋平稳，苏醒更快且质量高。TEAS配合全麻行异氟醚控制性降压,在降压期间组织氧代谢和循环系统更加稳定[7]。Saghaei M的研究报道[8]:在全麻行硝酸甘油控制性降压时进行足三里和条口穴 TEAS处理,与对照组比较,患者术中MAP到达时间缩短,稳态 MAP下降 6 mm Hg,同时手术野的出血量减少,心率降低。 （2）器官保护 针刺参与了身体各个脏器的保护作用。现已发现:针刺可以调节血管运动平衡, 增加CBF,改善脑组织微循环和脑组织氧代谢[9]。实验研究证实针灸可以提高机体对急性脑缺血/再灌注的耐受，上调抗凋亡基因bcl22的蛋白表达,实现对缺血性神经元损伤的保护[10];针刺手厥阴经穴能有效地抑制缺血再灌注损伤过程中心肌细胞的钙超载[11],抑制心肌细胞的凋亡,减轻损伤的程度[12],起到保护心肌的作用。针刺可使肝脏血管阻力紧张度降低,肝微循环状况得到显著改善,从而促进肝细胞功能的恢复[13]。 针灸能有效降低过高的肾素-血管紧张素Ⅱ-醛固酮系统的应激反应[14]。针灸对胃黏膜损伤具有良好的保护作用,现已发现其主要通过调节胃肠激素、胃黏膜血流量、体液因子、氧自由基、胃壁屏障等[15]。 3术后疼痛治疗 目前治疗疼痛的主要手段是药物、神经阻滞等，针麻可以作为术后镇痛的重要措施减轻疼痛及治疗其他并发症,以减少阿片类药物的应用及其副作用。Usichenko 等[16]证实耳针能有效缓解全髋置换术患者术中及术后疼痛,术后36 h耳针组对药物的需要量明显小于对照组。对腹腔手术患者进行针刺能使吗啡的追加量减少50%,术后恶心呕吐的发生率下降20%～30%[17]。以针刺内麻点与口服曲马多对照应用于四肢手术后的镇痛,观察组的镇痛效果在0.5h～24h内大部分时间段优于对照组,并且恶心、嗜睡、心慌、出汗等副作用明显低于对照组[18]。麻醉诱导前以高频和低频电针刺激足三里20min能够明显减少经腹子宫切除术后吗啡的用量[19]。在病人自控镇痛(PCA)中,高频电针可以减少第一个24h内61%的吗啡用量。经皮穴位电刺激疗法(TEAS),可以明显减轻术后疼痛,减少术后镇痛药的需求[20]。 4 术后恶心、呕吐的防治 针药复合麻还广泛应用于术后恶心、呕吐(PONV)的治疗。恶心、呕吐与全麻和神经阻滞麻醉都有密切的关系,常常延迟病人术后的恢复[21]。大量的实验和临床实践证明,针刺内关可以调整内分泌功能,调节肾上腺素及血管加压素水平,抑制胃酸分泌,调节胃肠运动,解除胃痉挛,对神经性呕吐、手术麻醉引起的恶心、呕吐疗效较好。杜克大学医学中心的研究人员发现,针刺比常规药物治疗更能有效地减轻乳房大手术后的恶心、呕吐,采用针刺治疗的患者,术后疼痛减轻及恢复的满意程度增加,较止吐药效果好[22]。 5术后病人自控针麻镇痛 由于经皮穴位电刺激是一种非侵入性针麻方式,不对病人产生额外伤害,镇痛效果与传统手法运针和电针等同,加之操作简单,如果随着科技的发展，能生产一种更加可靠有效的经皮穴位电刺激仪，通过病人自控刺激频率、强度和刺激时间用于术后自控针麻镇痛,联合PCA一起，这将具有目前单一PCA无法比拟的优势,相信这也将是多模式镇痛的未来，将给患者带来巨大的福音。 结语 就像慢跑是对身体最好的运动一样，人人都知道它对身体潜移默化的、长期的好处，而且极少会有运动损伤（就像没有副作用的药物），但由于它的单调和不能得到立竿见影的效果，又有多少人去坚持呢？人们宁愿去从事一些激烈的、立竿见影的、能马上带来快乐和胜利感的对抗运动，即使是伤痕累累也乐此不彼。针药复合麻醉的优势就犹如慢跑，在当今这个充满浮躁的社会里，特别是在市场经济的冲击下，尤其需要麻醉医生和针灸工作者能静下心来，不怕麻烦，不急功近利，祛除浮躁，为患者的康复做一些实实在在的工作，而这是需要能耐得住寂寞和有一点奉献精神的。 参考文献 1何秀丽,李学民.经皮穴位电刺激在甲状腺瘤手术中的应用.中国针灸,2005,25(2):1292130. 2黎玉辉，马武华. 不同频率疏密波针刺辅助麻醉用于甲状腺手术的临床研究.广东医学，已录用。 3 张仁.关于针刺麻醉科研思路的反思. 针刺研究，2006，31（6）：325-326 4WangSM,PeloquinC,KainZN.Theuseofauricularacupuncturetoreducepreoperativeanxiety.AnesthAnalg,2001,93(5):1178-1180. 5 Gioia L ,Cabrini L ,Gemma M,et al. Sedative effect of acupuncture during cataract surgery: prospective randomized double-blind study. J Cataract Refract Surq,2006,32:1951-1954. 6 MelzackR,CoderreTJ,KatzJ,etal.Centralneuroplasticityand athologicalpain.AnnNYAcadSci,2001,933:157-174. 7 谢文霞,王均炉.经皮穴位电刺激配合全麻行异氟醚控制性降压的可行性研究.针刺研究,2005,30(1) :3- 8. 8 Saghaei M, Ahmadi A, Rezvani M. Clinical trialof nitroglycer2in2inducedcontrolled hypotension withor without acupoint elec2trical stimulationin microscopic middleear surgery under gener2al anesthesia with halothane. Acta Anaesthesiol Taiwan,2005,43(3) :135- 139 9陈建良,何升学,吕文,等.针刺在开颅术中脑保护作用的临床研究.中国针,2003,23(6) :321- 324. 10丁敏,王艳君,赵亚萍.药氧针综合疗法临床应用与研究进展.现代中西医结合杂志, 2006,15(16) :2292- 2293. 11田岳凤,吴富东,乔海法,等.针刺手厥阴心包经穴对心肌缺血再灌注损伤心肌细胞钙超载的影响.针刺研究,2005,30(3):161-163. 12田岳凤,吴富东,乔海法,等.针刺手厥阴心包经穴对心肌缺血再灌注损伤细胞凋亡的影响.中国临床康复,2005,9(7):195-197 13塞西亚,王勇强.针刺对肝动脉血流的影响.中国针灸,2000,20(5) :307- 308.. 14 卢晨,王友京.血管活性物质在针灸治疗心脑血管疾病中作用的研究概况.针刺研究, 2004,29(4) :304- 309. 15黎喜平,严洁.针灸对胃黏膜损伤保护作用机制的研究进展.针刺研究, 2005,30(1) :60- 63. 16 Usichenko TI,Dinse M,Hermsen M. Auricular acupunctureforpain relief after total hip arthroplasty2a randomized controlledstudy. Pain,2005,114:320-327. 17Kotani N, Hashimoto H, Sato Y, et al. Preoperative intrader2mal acupuncture reduces postoperative pain, nausea and vomi2ting, analgesic requirement , and sympathoadrenal responses.Anesthesiology, 2001, 95:349-356. 18常庚申,冯坤,于国君,等.针刺内麻点用于四肢手术后镇痛的临床观察.中国针灸,2005,25(2):1252126. 19LinJG,LoMW,WenYR,etal.Theeffectofhighandlowfrequencyelectroacupunctureinpainafterlowerabdominalsurgery.Pain,2002,99(3):509-514. 20 陈怀龙，王明山，王世端.针刺麻醉的临床应用及前景展望.《国际麻醉学与复苏杂志》2006,27(6):347-350 21BorgeatA,EkatodramisG,SchenkerCA,etal.Postoperativenauseaandvomitinginregionalanesthesia:Areview.Anesthesiology,2003,98(2):530-547. 22王群红.针刺可减轻乳房大手术后的恶心、呕吐和疼痛.国外医学中医中药分册,2005,27(4):255-256. |
|
|
[!--temp.pl--]