历史回顾与现况

在肌松药发现之前就已经有全身麻醉，但显然那时的麻醉提供的手术条件无法和应用肌松药之后相提并论。同时，气管插管似乎成为了一门很难掌握的“艺术”，绝大多数麻醉医生对因插管引发的喉痉挛恐惧不已。箭毒的发现和临床应用开始了一个新的麻醉时代，许多麻醉医师认为其应用是继1846年发现乙醚的麻醉作用后麻醉历史中的另一次重大进步，它的应用有效避免了插管时持续的喉痉挛并无须深度的麻醉就可以维持腹部的松弛而利于手术，正是在那时就已形成了现代麻醉技术的雏形。随后大量的肌松药被研制出来，并经过多年的优胜劣汰保留下来我们今天所应用的几种肌松药，效果确切且对骨骼肌以外的其它系统器官副作用也降至最少。当今的临床麻醉以持续输入或间断推注此类药物为主要应用方式，辅以神经肌肉功能监测作为临床应用的依据，并努力在麻醉结束时使其对病人的不利影响减至最低。

常规使用肌松药的弊端

一 即使新药的使用和有肌松监测的指导，手术后的肌松作用始终无法避免。大量临床研究都证实了在麻醉后复苏室（PACU）甚至病房里发生的肌松药残余作用，并直接与麻醉后的视力异常、骨骼肌乏力、低氧血症、高碳酸血症甚至误吸密切相关。其中，对呼吸功能的损害尤为重要，其机理不仅在于对自上呼吸道肌群至呼吸动力肌群的肌力及相互协调性的抑制，还在于非去极化肌松药在低氧状态下可以降低颈动脉化学感受器的敏感性，导致机体对缺氧刺激的通气调节功能受损。

二 不同的骨骼肌对于肌松药有不同的反应时程和敏感性，单以临床现行的刺激尺神经来监测拇内收肌反应为依据，则术中仍然可能出现膈肌的抽动或呛咳反应，术后的残余麻痹仍然不能避免，尤其是上气道肌群。有研究对喉内收肌和膈肌进行不同类型的监测，可用于临床的可行性极小。

三 肌松药的使用增加了全麻中知晓的发生率，因此有学者建议，除非必需，应避免使用肌松药。

四 即使采取了拮抗，也不能完全消除残余肌松的发生，认为拮抗是易行而安全方法的观念是错误的。同时抗胆碱酯酶的副作用如心率过缓和术后恶心呕吐等为麻醉医生所共知。近来，有建议在麻醉苏醒期让肌松药作用自然恢复而不提倡拮抗，但要做到意识与肌松同时恢复良好在实践中很难把握，我们怎么能够让已经清醒的患者从肌无力缓慢自然恢复肌力呢？况且，以下临床逻辑虽习以为常却无论如何难称合理：以一种药物来拮抗另一种药物，而此拮抗药却又有副作用再需要其它药物对抗。

无肌松药麻醉的尝试

已开展的有效减轻肌松药这些副作用的工作包括：使用中短效和超短效的肌松药，慎用长效肌松药；加强麻醉中肌松监测指导使用肌松药；麻醉医生对肌松药药代的理解并合理应用。这些方法确实已使肌松药的残余作用所致的严重并发症较以前大为减少，但是却无法根本避免。如果，在很多手术中不用肌松药，就可以彻底避免它在手术后的残余作用，是否可行呢？

绝大多数的此类研究集中在两个方面：重症肌无力患者的麻醉和免用肌松药插管。前者属于特殊病理原因，不在此讨论。后者有大量的文献报道，但总结这些文献可以得出以下结论：在不使用肌松药的情况下也可以进行插管，但不是在所有病人都能得到满意的插管条件，而恶劣的插管条件会增加声带或喉部的损伤几率；不用肌松药则必须增加其它药物（包括静脉全麻药/吸入全麻药和阿片类药）的剂量，无疑会增加这些药物引发的副作用尤其是心血管系统的强烈抑制。可见：在现有药物和技术条件下，临床上采用无肌松药插管技术仍不现实，只在某些特殊病例有使用价值。

极少数文献也介绍了手术中不以肌松药维持的全麻。在一项随机双盲的前瞻性研究中，King等对接受经腹前列腺摘除术的麻醉病人以芬太尼、硫贲妥钠和琥珀胆碱插管后，维持以笑气—异氟烷—芬太尼组合，一组给予维库溴胺而另一组给予生理盐水，外科医生被要求对手术条件予以评分：包括腹部的松弛程度和手术野暴露的难易程度两项内容。结果在所有120例（生理盐水组61例，维库溴胺组59例）中，生理盐水组中的38例（62.3%）被评价为肌松满意，而只有17例（27.9%）需要在麻醉中追加维库溴胺。Gueret等在心脏手术麻醉中，以依托咪酯和瑞芬太尼和非去极化肌松药插管后维持以异丙酚和瑞芬太尼连续输注，无后续肌松药应用。在所有87例中无一例术中有膈肌收缩和体动现象，不影响手术的进行。这些研究结果说明：如果麻醉深度能被很好地维持，则持续的神经肌肉阻滞不是必需的。

临床实践

在本人的临床工作中，曾经在大量的头颈部手术中以琥珀胆碱插管后维持以异氟烷和瑞芬太尼，在麻醉中既无任何体动也无人机呼吸对抗，且心血管表现平稳；更有一睡眠呼吸暂停综合症病人，应用琥珀胆碱插管后只以异氟烷—瑞芬太尼维持麻醉下接受三小时的腭咽成形术，以术者局部浸润+超前应用可塞风+手术结束前少量芬太尼予以术后镇痛，手术结束后快速拔管，在运送病人的推床因故延迟10分钟进手术室后，只见病人竟然自己敏捷地爬上推床；在腹腔镜胆囊切除术中以笑气—异氟烷—瑞芬太尼组合维持麻醉，在琥珀胆碱插管后未用任何肌松药，手术医生竟无法分辨未用此类药物并对肌松效果表示满意，麻醉监测也显示无膈肌运动致呼出二氧化碳波形有箭毒样切迹现象，同时，与使用肌松药组相比，气道压力无显著增加；甚至，在一例强壮的患者经腹胆囊切除中也尝试此药物组合，外科医生只是表示肌松效果稍差，后常规使用肌松药。可以推测：如果腹腔镜胆囊切除术中都得以在无肌松药全麻下顺利进行，那么绝大多数的手术可能并非真正需要肌松药来维持肌肉的松弛，而像头颈部手术这类对肌松毫无要求的手术，则更无必要使用肌松药。

但是，在腹腔镜胆囊切除术中若尝试笑气—异丙酚—瑞芬太尼组合维持麻醉，则手术医生常诉肌松欠满意（虽然此时并无麻醉浅的其它表现），是否可以推测：如果手术操作尚需一定的肌松效果，则在药物组合中使用吸入麻醉药（如异氟烷），发挥其肌松作用更为可行？

无肌松药维持全麻的优势和可能存在的问题

毫无疑问，维持全麻中不使用肌松药，可以完全避免麻醉苏醒期的肌松残余作用，使麻醉复苏期的呼吸系统并发症进一步降低，提高麻醉的安全性，尤其是老年患者及合并呼吸功能障碍的患者将显著受益；不需要考虑使用拮抗药，也避免了其副作用；使病人滞留PACU的时间减短，加快手术室和PACU的周转，减轻PACU工作人员的工作负担；消除肌无力感觉，病人的舒适感增强；降低肌松药相关的麻醉费用；促使麻醉医生更注重合理调控麻醉深度而不是以肌松药掩盖诸多问题。

如果吸入复合静脉麻醉药产生的中枢性肌松作用即能满足大多数手术的要求，如果无膈肌的自主运动干扰机械通气，如果胸肺总顺应性在用与不用肌松药的情况下能基本相同，那么值得顾虑的只有麻醉中的体动，可在本人所有应用瑞芬太尼组合的麻醉中，此现象没有发生。可能，在极特殊的情况下需要短期加强肌肉松弛，那么少量肌松药就可以满足需要而不是手术中持续应用。

必要的条件

选择合适的手术——除了开腹手术，绝大多数手术可能都适于免用肌松药维持麻醉（需要进一步研究证实）；麻醉医生应合理掌握静脉全麻药、吸入全麻药（包括笑气）和阿片类药物的应用方法，熟悉它们的药代特点并结合自己的临床经验，对麻醉深度的调节以预判为主而不是被动调节；类似瑞芬太尼的药物，更适合于保持稳定的麻醉镇痛深度稳定而又恢复迅速，应得到广泛推广使用；即使患者在麻醉中出现自主呼吸，如使用具有SIMV或PSV模式的麻醉机将使通气更为合理；静脉麻醉药的靶控输注虽未完善，仍是最值得期待的技术。

展望

如果说肌松药的发现和应用是麻醉历史上的一次革命，那么在麻醉技术日益完善的今天，选择性地舍弃肌松药或可算是另一场革命！

参考文献

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