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成人-成人活体肝移植供体右半肝切除的麻醉管理
结果：手术时间（653±133）min。12例患者术毕拔管返ICU，其余监护室拔管，平均带管时间（8.6±1.8）h，平均ICU停留时间 (1.7±0.9)d，平均住院时间（25±8）d。平均失血量（494±199）ml，4例患者输自体回收血400 ml，术中输液包括晶体、胶体，输液总量（4050 ±943）ml，其中醋酸盐林格氏液（2142 ±643）ml，聚明胶肽（1933 ±485）ml，晶胶比1：1，尿量（1648±868）ml。术前、术毕及术后第1天血红蛋白含量分别为（149±14）g/L，（129±18 ）g/L,（137±17） g/L，术前、术毕及术后第1天血乳酸含量分别为（1.5±0.9）mmol/L，（6.4±2.9） mmol/L，（2.7±1.0）mmol/L。切肝开始CVP （2.7±1.4）mm Hg，术毕CVP（6.1±1.2）mm Hg。切除右肝体积837（534-1430）cm3，右肝重量728（540-1258）g，GBWR（0.92~1.68）%。所有供体均顺利康复出院。 Methods: We reviewed retrospectively the anesthetic management in March 2007- Nov 2007 in adult-to-adult right-lobe living-donor liver transplantation. ASAI-II, A graft-recipient body weight ratio of （0.92~1.68）%. Pre-operation investigations is general. The volume and weight of the resected right lobe was calculated. Anesthesia was induced with midazolam 0.04mg/kg, sufentanil1ug/kg, propofol1~2mg/kg, vecuronium 0.1mg/kg. Anesthesia was maintained with sufentanil, propofol, vecuronium and isoflurane. Routine anesthetic monitoring included electrocardiography, pluse oximetry, invasive blood pressure, central venous pressure, ETCO2, urine output and temperature. Results: The operation time （653±133）min，twelve were extubated in the operating room immediately after surgery, the others were extubated in the intensive care unit, the mean extubation （8.6±1.8）h，Blood loss was （494±199）ml，four received autologous blood 400ml. Total urine output was （1647±868）ml，The pre-and immediately postoperative and the first postoperative day, the hemoglobin was （149±14）g/L, （129±18）g/L and（137±17）g/L. The pre-and immediately postoperative and the first postoperative day, the lactate concentration was （1.5±0.9）mmol/L，（6.4±2.9）mmol/L，（2.7±1.0）mmol/L。Pre-operative CVP（2.7±1.4）mmHg，immediately postoperative CVP（6.1±1.2）mmHg. The volume and weight of the resected right lobe was 837（534-1430）cm3, and 728（540-1258）g. Conclutions: The anesthesia of right-lobe living-donor surgery was safety. Without hemodynamic instability. There was no morbidity or mortality related with anesthesia. 本文回顾总结了2007年5月-2007年11月年本院67例成人-成人间行右半肝切除的活体肝移植供体的麻醉管理。其中男56例，女11例，年龄（34±10）岁，体重（67±10）㎏，身高（171±7）cm，ASAI或II级，移植物与受体体重比为（0.92~1.68）%。术前对重要脏器功能进行全面细致检查，测定整个肝脏及右半肝的体积，术前计算切除右半肝的体积和重量。最初4例患者术前存自体血400 ml，术中使用血液回收机。麻醉方法：术前30 min肌注东莨菪碱0.3 mg，咪唑安定2.5 mg。咪唑安定0.04 mg/㎏，舒芬太尼1ug/㎏，异丙酚1~2mg/㎏，维库溴铵0.1mg/㎏或阿曲库胺0.5 mg/㎏行麻醉诱导。气管插管后机械通气，吸入氧浓度40~60%。术中静脉间断注射舒芬太尼和维库溴铵或阿曲库胺，持续泵入异丙酚，吸入异氟烷或七氟烷维持麻醉。常规监测包括心电图，脉搏血氧饱和度，有创动脉压，中心静脉压，呼末二氧化碳分压，尿量，体温（食道）。术中间断检测血气、电解质、血红蛋白、血糖和乳酸水平，依检测结果对患者进行调整。常规使用液体加温仪。所有供者术后带静脉镇痛泵，术后静脉镇痛泵配方为舒芬太尼100 ug~150 ug、高乌甲素16 mg，每小时2 ml，病人自控每次0.5ml，间隔15 min，术后回ICU。术中输注醋酸盐林格式液（美国百特）、聚明胶肽注射液（武汉华龙公司生产）。维持体温35～370C，血红蛋白80 g/L以上。 中心静脉压的控制，在劈肝时将中心静脉压控制在2-3mmHg，劈肝结束时适当提高中心静脉的压力，使其维持于5-8mmHg。术中血压、心率维持稳定。记录结果包括病人一般情况，术中血流动力学变化，术中液体出入量，术前、术中及术后第1天血红蛋白和血乳酸的浓度。 统计学处理 采用SPSS 12.0统计软件。正态分布的计量资料采用均数±标准差（ s）表示，偏态分布的资料采用中位数（最小值～最大值）表示。术前、术毕及术后第1天的血红蛋白及血乳酸水平间比较采用双因素方差分析。P < 0.05为差异有统计学意义。 二、结果 患者一般情况见表1。所有患者术中循环维持稳定，见表2，无术中死亡及麻醉并发症。手术时间（653±133）min，术中液体出入量见表3，输液总量（4050 ±943）ml，其中醋酸盐林格式液（2142±643）ml，聚明胶肽（1933 ±485）ml，晶胶比1：1。尿量（1648±868）ml。出血量（494±199）ml， 4例患者输自体回收血各400ml，其余无术中输血。12例患者手术结束后于手术室拔管，其余ICU拔管，平均带管时间（8.6±1.8）h， ICU平均停留时间（1.7±0.9）天，平均住院时间（25±8）天。术前、术中及术后第1天的血红蛋白及血乳酸水平见表4。与术前相比血红蛋白手术结束时下降，血乳酸水平手术结束时升高，术后第1天下降。切除右肝体积837（534-1430）cm3，右肝重量728（540-1258）g。手术各期出血量比较见表5。术后镇痛效果满意。所有供体均顺利康复出院。 三、讨论 活体肝移植的出现解决了供体短缺的矛盾，与尸肝移植相比，它有供体来源广泛、缺血时间短、移植物排异反应低等众多优点，因此有着广泛的前景。活体肝移植最早应用于儿童，并取得良好效果。由于供者切除肝脏体积小，术后并发症的发生率低。但对于成人受体，由于右半肝体积较大，能满足成人受体的代谢需求，为避免产生小肝综合症，现国际上成人—成人间活体肝移植多采用右半肝移植。据统计，世界范围内活体肝移植的数量现已超过6000例，其中右半肝移植的有2000例。但右半肝切除的手术难度和并发症的发生率要高于左后段和左半肝切除[1]。因此供体手术的麻醉原则是最大限度地保障供体围术期安全和残存的肝脏功能，降低并发症的发生率。供体麻醉管理不仅关系到供体的安全也同时关系到供肝的质量。 首先麻醉药物的选择应避免对肝脏有毒性，并且对肝脏血流影响最小。由于这类手术患者仅剩余部分肝脏，如麻醉对肝功能有损害，容易导致术后供体肝脏功能衰竭。在整个手术期间都要注意肝脏功能的保护，维持术中呼吸、循环功能正常、稳定，以保证肝脏充分的血流供应。本文术中所选用的药物已知没有对肝功能不利的报道。异丙酚和舒芬太尼在正常人和肝功能衰竭患者，其药代动力学几乎是一致的，其体内过程几乎不受肝脏功能的影响，也不损害肝脏功能。并且最新研究表明异丙酚可能存在肝外代谢[2]。异氟烷仅0.2%在肝脏代谢，它对门静脉前血管床和肝动脉均有扩张作用，并防止肾和内脏血管收缩，能维持肝脏氧供需之间的平衡[3]。七氟烷对肝脏无毒性，对血压、外周血管阻力、心输出量影响较小，麻醉深度易于掌握，对肝脏的血流动力学效应和氧供需关系的影响类似异氟烷。阿曲库胺不经肝脏降解，对肝功能无影响。术中呼吸管理吸入氧浓度40～60 %，维持血气氧分压在正常范围内，供体手术由于时间较长，高浓度氧吸入可导致肺的超微结构改变，造成氧毒性肺损伤。另外避免使用N2O，它能增加气栓的发生率，并且使肠胀气，增加关腹的难度。 术中液体维持晶体液选用醋酸林格氏液，其pH和渗透压同血浆相同，且不含乳酸，大量输入不会导致乳酸蓄积，增加肝脏负担，所含醋酸可由肌肉代谢。由于肝脏切除以后乳酸的清除能力降低，手术结束时乳酸水平增高，术后第1天明显下降，说明术后第一天肝脏清除乳酸的能力即恢复。明胶类血浆代用品对凝血的影响较小，因此选用聚明胶肽为胶体扩容。此类患者由于术后高凝状态，可增加栓塞的发生率，尤其是门静脉血栓和致命的肺栓塞，因此如无大出血等特殊情况不需输新鲜冰冻血浆。 术中失血量与外科医生的技术水平密切相关，为减少肝细胞缺血及避免再灌注损伤，供体手术均不阻断肝门，劈肝手术常规使用超吸刀，劈肝沿肝脏缺血线进行，以减少失血。术中一例病人由于下腔静脉撕裂造成大出血，失血量2500ml，输入外源红细胞8u，此病例未计入统计范围。其余所有病例均无异体血输入。患者术后镇痛效果满意。 控制性低中心静脉压可通过加深麻醉，控制液体入量，或使用硝酸甘油0.5~2.0 ug•kg-1•min-1，速尿5-20 mg，维持尿量1～2ml•kg-1•h-1来实现。如中心静脉压力过高，可使肝静脉回流受阻，肝体积肿大，肝细胞缺氧，影响供肝的质量。但低中心静脉压应警惕分离腔静脉和肝静脉时气栓的发生。气体随肝静脉和腔静脉进入右心房、右心室、肺动脉。此时由于通气量不变而血流急剧减少，造成呼末二氧化碳突然降低、血压降低及肺动脉高压。如进气量较少，无需特殊处理，气体可由肺动脉进入肺很快弥散开。如进的气体量较大，则需循环支持。循环支持包括升高体循环血压及降低肺动脉压。文献证实，控制性低中心静脉压技术有利于减少切肝手术中的出血量，并且减低门静脉和肝静脉的压力便于手术操作，同时并不增加空气栓塞的发生率[4]。控制性低中心静脉压不能单纯依靠控制输液量，应维持1～2 ml•kg-1•h-1的尿量，因供体手术术中常规使用造影剂，造影剂可以与红细胞结合，阻塞肾的微血管，并可致肾小管直接受损，因此维持适当的尿量是必需的[5]。 术毕这类患者应尽早拔管，能减低术后肺部并发症的发生率，并降低住院费用。拔管必须符合以下标准：循环呼吸功能正常稳定、清醒合作、血气电解质、凝血功能正常、术中无大量血液丢失和大量输血。 Ayanoglu总结了112例活体肝移植供体与麻醉相关的并发症，包括一例空气栓塞，一例输血导致的严重的血红蛋白尿，三例术后肺不张[6]。我院所有供体有两例发生胆瘘，一例术后角膜上皮剥脱，其余如术后发热、伤口感染等未计入术后并发症。无与麻醉相关的并发症。 成人－成人间活体肝移植供体右半肝切除是安全的，术中血流动力学稳定，围术期无供体死亡及麻醉相关并发症。 参考文献 1. LO CM. Complications and long-term outcome of living liver donors: a survey of 1,508 cases in five Asian centers. Transplantation. 2003 ,75(S3):12-15. 2. 顾建腾,陶国才,鲁开智.丙泊酚持续恒速输注在大鼠无肝期血药浓度的变化和意义.重庆医学.2005,34:1485-1486. 3. Cammu G, Troisi R, Cuomo O, et al. Anaesthetic management and outcome in right-lobe living liver-donor surgery. Eur J Anaesthesiol. 2002; 19: 93-98. 4. Eid EA, Sheta SA, Mansour E. Low central venous pressure anesthesia in major hepatic resection. Middle East J Anesthesiol. 2005 Jun;18(2):367-77. 5. Braun N, Dette S, Viebahn R, et al. Impairment of renal function following liver transplantation. Transplantation Proc, 2003, 35: 1458-1460. 6. H.O Ayanoglu, S.Ulukaya, Y.Yuzer, et al. Anesthetic management and complication in living donor hepatectomy. Transplantation Proceedings. 2003, 35:2970-2973. |
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