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肝脏移植手术的麻醉
时间：2010-08-23 17:18:03 来源： 作者：
| 发展史 1963年在新药高效咪唑硫嘌呤和强的松应用于肾移植患者后，Starzl率先为1例胆道闭锁的3岁患儿进行了第一例肝脏移植术3，由于术中无法吻合血管侧枝裂口以及难以控制的凝血功能障碍，患儿发生大出血死在手术台上。1967年Starzl再次对1例18岁的肝细胞癌患者进行了肝脏移植术并取得成功。1979年新药环抱酶素的应用显著提高了患者术后存活时间，>70%患者存活超过一年。1989年新药tacrolimus应用于临床，改善了免疫抑制剂引起的药物不良反应4。鼠类单克隆抗体（Mab3）用于拮抗CD-3和白介素-2受体（IL-2R）后推迟了急性排斥反应，还降低了类固醇排斥反应的发生率5，6。目前最近有新研制出Mabs（basiliximab和daclizumab）和一些免疫抑制剂（MMF、rapamycin），但其确切作用尚不明确。在最近的十年里，研究人员不断在手术技巧、调控凝血疾病、预防手术并发症以及治疗感染等方面取得进展，明显减低了患者的死亡率。 适应症与禁忌症 首先是评估哪些患者可以接受非活体肝脏移植术。1997~2001年行非活体肝移植的患者其所患病种分类如下：非胆汁淤积性肝硬化67%、胆汁淤积性肝病11%，急性肝坏疽9%，胆管闭锁4%、代谢病3.9%、恶性肿瘤3%，其余病种7%。1999年由于成年人-成年人活体肝脏捐赠移植增多，活体肝脏移植总数明显增加，到2001年，行活体肝脏捐赠移植的患者所占比例达到11%。活体肝脏移植患者原来患有胆汁淤积性肝硬化、胆道闭锁的比例较较非活体组（11%和4%）高，分别为15%和11%，而患非胆汁淤积性肝硬化的比例较非活体组（61%）低，仅为47%2。非胆汁淤积性肝病包括：C型慢性肝炎（占1987~1998肝脏移植总数21%）、酒精性肝病（17%）、C型酒精性肝炎（4.4%）、B型慢性肝炎（5.5%）、不明原因性肝硬化（11%）以及自身免疫性肝炎（5%）。肝脏移植术的绝对禁忌症包括：HIV血清学检查阳性、肝外恶性肿瘤、胆管癌、未治疗的活动性脓血症、心肺疾病晚期、现行酒精中毒、毒品滥用者以及无法进行肝脏移植的解剖异常8。 病理生理学 中枢神经系统 80%的急性肝功能衰竭患者伴有脑水肿和颅内高压9，而慢性肝功能衰竭患者一般很少发生。慢性肝病引起的脑病常提示脑组织潜在的病理生理学改变，其程度与临床观察的角度有关10。急、慢性肝性脑病之间有许多共同点支持上述观点。肝脏丧失清除毒素的功能后会导致氨类、锰类等毒性物质在患者体内的聚集，同时还将改变GABA、谷氨酰胺与硫氧化物等内源性神经递质和信使的水平。此外，肝性脑病患者的脑组织中往往缺乏参与尿素循环（鸟苷酸循环）的酶，它必须依赖谷氨酰胺来合成。谷氨酰胺作为一种高渗性化合物，它在急性肝功能衰竭患者体内的聚集可能会损伤星形胶质细胞，从而导致脑水肿，而慢性肝病患者体内也会发生类似的聚集，但由于其机体代偿很少发生脑水肿11。 心血管系统 70%的终末期肝病患者心血管系统往往会发生高排低阻性血液动力学改变12，其原因在于血管活性物质未经肝脏代谢而直接通过旁路回到血液中，导致高动力学状态。此外，肝功能衰竭患者在全肝切除后其临床症状有所改善，这个事实也表明肝脏坏死后释放的毒性物质也参与上述高动力学状态的形成，而氨类氧化物和环鸟苷酸则是它们作用的介质13。有证据表明原发性心肌病与酒精性肝硬化、血色素沉着症的发病有关。水电酸碱平衡紊乱可能会导致心律失常。值得注意的是目前肝脏移植的年龄限制有所放宽，这使得围手术期缺血性心脏病的评估变得越来越重要。 肺脏系统 肝病相关性肺部并发症包括：限制性通气障碍、通气/血流比例失调、肺内分流以及肺动脉高压。导致限制性通气障碍的原因有：腹水和/或胸水以及液体引流不当引起的反应性肺水肿。不伴有腹水或肺脏内在病变的低氧血症常提示肝肺综合症，其确切病因不明，但可能的发病机制包括：肺内分流、通气/血流比例失调和/或肺泡弥散障碍。静注照影剂后行超声心动学检查有助于明确病因，若为心脏分流，静注照影剂后几乎立即可以在左心房内见到微小气泡；若为肺内分流，须在心脏搏动5-6次后方可见到到微小气泡；若为V/Q比例失调则微小气泡会为肺组织吸收14。某些病人在肝脏移植后解决了肝肺综合症，但其低氧血症仍持续存在（即使吸入100%的氧气进行氧疗），即使这样也不能说明患者行肝脏移植有什么不妥之处15。有2%的慢性肝病患者发生肺动脉高压（平均PAP >25mmHg或肺动脉阻力>120达因•s-1•cm-2），轻（平均PAP 25~35mmHg）、中型（平均PAP 35~45mmHg）肺动脉高压并不是肝移植的绝对禁忌症，尤其是那些对血管扩张药有反应的患者16。某些严重肺动脉高压患者在进行长期扩血管治疗后可成功的进行了肝脏移植手术17。 泌尿系统 某些肾病晚期患者需行肝肾联合移植，围手术期将其鉴别出来非常重要。术前有必要治疗业已存在的酸碱平衡紊乱和血容量不足，否则会加重病情较轻的肾病晚期患者18。肝肾综合症（HRS）是肝衰竭患者发生功能性肾衰最常见的病因，它必须在排除原发性肾病、蛋白尿、血容量不足以及诱发肾灌注不足的血流动力学因素后方可确诊。HRS的典型特征是尿钠<10mEq/L和/或钠部分清除率 <1%，目前其发病机制尚不明确，但内皮素的释放可能与入球小动脉的收缩有关，而氮氧化物水平的升高会损伤出球小动脉的功能，使肾小球滤过率（GFR）进一步下降19。此外，交感神经兴奋性增加也会导致HRS的发生，这一点可从 HRS患者腰交感神经切除后肾小球滤过率升高得到证明。可能的话应尽量避免使用对肾脏有损伤作用的抗生素和用于疾病诊断的照影剂。肝移植术后环胞霉素的应用会损伤肾脏功能，尤其是可降低30~50%的肾小球滤过率，因此一些医疗中心在肝脏移植术后的最初48~72h停用环胞霉素以利于改善损伤后的肾功能。 消化系统 肝病患者常伴有食管静脉曲张、门脉高压和腹水，有时需要行硬化剂注射疗法和/或门体静脉分流术，而且这类病人常有胃排空延迟、药物代谢减慢。尽管终末期肝病患者血液中的球蛋白对药物的结合力增加，使患者对某些药物如肌松药敏感性下降，但对大多数药物而言其敏感性往往增加。由于患者体内药物分布容积增加、药代动力学减慢，许多药物如阿片类药物、利多卡因和心得安，其作用时间延长。 血液系统与凝血系统 肝病患者常伴有贫血（慢性疾病引起）、营养不良和出血，除纤维蛋白原、凝血因子VIII外所有凝血因子合成均减少，而且脾脏对血小板的破坏使循环中的血小板数量减少，从而导致凝血功能障碍。由于纤溶酶抑制剂的减少以及肝脏对纤溶酶原催化剂的清除能力下降，血中纤维蛋白发生溶解。 麻醉管理 无肝前期的麻醉处理 该期以手术开始为标志，一直持续到分离门静脉、钳夹下腔静脉和肝动脉，主要步骤包括：肝脏的解剖和分离、肝门的鉴别。腹部打开后排出大量腹水，常导致血容量相对不足，可通过静脉补充胶体液将前负荷的改变降低到最低程度。对于术前有凝血功能障碍的患者可在腹部切开后立即静注新鲜冷冻血浆。血栓弹性描计法（TEG）或实验室检查（凝血时间、纤维蛋白原和血小板记数）可用于指导凝血功能障碍患者的治疗，在该期一般不发生纤维蛋白溶解，因此静脉输注冷凝蛋白质必要性不大。此外，低钠血症不应纠正过快。有学者报道说脑桥细胞脱髓鞘同围手术期血清钠升高21~32mEq/L有关，而当血清钠升高 <16mEq/L时此类现象很少发生20。肝功能不全的患者过量输注富含柠檬酸盐的制品可能会导致柠檬酸中毒和低钙血症，对此可适当输注氯化钙以避免这种情况。柠檬酸制品的输注还会导致低镁血症，但移植肝恢复血液灌注后将逐渐恢复正常21。当然这种不加干预的做法就其临床意义而言带有投机性，且长时间的低镁血症还可能对心血管系统造成不利的影响。该期不宜积极治疗低钾血症，尤其是在再灌注前的准备期以及再灌注引起的相关性钾浓度升高。此外，除严重疾病或暴发性肝衰竭患者外，此期不宜补充葡萄糖。术中尿量的维持有益于患者，但不推荐通过静注小剂量多巴胺来维持尿量22。此外，还应注意避免体温过低，这一点可通过静脉-静脉旁路的加温而达到中心体温控制的目的。 无肝期的麻醉管理 无肝期从肝门阻断开始，一直持续到肝脏移植完成并恢复灌注。无肝期开始前须钳夹肝上、下腔静脉，可减少50%的回肝血流。应用静脉-静脉旁路系统其优点在于可将下腔静脉、门静脉的血流汇入腋窝静脉，以缓解心脏前负荷的降低、改善肾脏灌注、减轻内脏淤血以及延迟代谢性酸中毒的发生，其缺点在于可能发生空气、血栓栓塞以及疏忽引起的套管脱落，导致生命危险甚至致死。当然，并不是所有的医疗中心都采用该方法。有效的止血、吻合下腔静脉和门静脉后开始行肝脏切除术。在无肝期机体不再产生纤溶酶抑制剂，使得纤溶酶原被激活，从而导致血中纤维蛋白溶解开始。 新肝期的麻醉管理 移植肝门开放，肝脏恢复血供是此期开始的标志。此时大量高钾酸性灌注液回流入心，导致突然的血钾、H+浓度升高、心脏前负荷增加、外周血管阻力下降以及低血压。若行中心静脉置管进行体温监测会发现体温有一突然下降，这是移植肝内的灌注液回流入心的标志。对可能致命的高钾血症可应用氯化钙、NaHCO3治疗，但即使不加干预血钾也会由于体内重分布在几分钟内自然下降。若高钾血症引起ECG改变则提示需要予以治疗。移植肝恢复灌注后将发生纤溶亢进，此时应适当使用纤溶酶拮抗剂和冷凝蛋白质。肝脏门静脉恢复灌注后，应着手进行肝动脉的吻合和胆道重建。在手术室里还需观察移植肝脏的功能状况，其指标包括：需钙减少、酸血症改善、尿量增加、中心体温升高以及移植肝开始产生胆汁。 特殊情况 暴发性肝功能衰竭 暴发性肝功能衰竭较为罕见，大部分医生对此了解很少，它常使患者迅速发生昏迷，导致不必要的死亡23。患者精神状态的改变是急性肝功能衰竭最常见、最显著的征象，应将疑似急性肝功能衰竭的患者移至ICU病房，其最初治疗的重点应放在观察患者神志变化、监测肝脏酶谱和凝血功能以及进一步证实诊断等方面。镇静剂的使用会掩盖患者神经功能方面的改变，应避免使用。患者发生凝血功能障碍和神志改变，尤其是还伴有从前升高的肝脏酶谱突然下降，常提示患者预后不良10。一旦肝性脑病发展到III、IV期，则有必要进行气道管理，以防患者发生吸入性肺炎而无法进行肝脏移植，在此期间除尽量降低颅内压，还应考虑进行颅内压监测。当患者INR>2、血小板计数<50 000或伴有有临床意义的微小血管出血时，在放置ICP监测前就应静脉输注新鲜冷冻血浆和浓缩血小板。此外大脑灌注压应维持在50mmHg以上24，其主要的措施包括：使用利尿剂、患者头部抬高10~20°、维持适当的动脉压以及控制躁动。常用于治疗慢性脑病的标准药物乳果糖是否有益于急性肝性脑病患者，这一点尚未得到证实，但值得注意的是它可进一步减少碳酸氢盐，加重潜在的酸血症23。 小儿肝脏移植 1992年行肝移植的未成年患者（年龄<18岁）占移植总数的15%，到2000年该比例下降至10%，其主要原因是成年C型肝炎患者行肝移植的人数大大增加。胆道闭锁是小儿肝脏移植最常见的病因，而代谢性肝病次之15。胆道闭锁患儿通常在肝移植前都做过腹部手术（卡塞病手术），使肝移植术复杂化，但其总体功能保持较好，术中发生严重大出血的机会不大。此外胆道闭锁患儿有并发肝动脉栓塞的危险，若发生凝血功能障碍则治疗难度增大，此时宜用新鲜冷冻血浆，不宜使用纤溶酶抑制剂。 再次肝移植 肝移植患者五年内再次行肝移植的比例大约为10%。早期再次肝移植是指首次肝移植术后几天内再次行肝移植术，其指征包括：移植肝脏功能障碍或手术无法纠正的门静脉血栓栓塞。由于各解剖层次已经存在，再次肝移植在手术技术方面要求不高，但此类病人常伴有暴发性肝功能衰竭的征象，围手术期管理有很大的挑战性。另一方面，首次肝移植术后几年因慢性排除反应再次要求肝移植的患者手术前通常都能自由活动，其主要困难在于脏器粘连使得手术和血制品的供应复杂化。 活体肝脏捐赠移植（包括成年人-成年人间） 自1998年以来活体肝脏移植增加了5倍，是肝移植术这几年所取得的最引人注目的成就。成年人-小儿间的活体肝移植已进行了十年，但其大部分的增长都依赖于成年人-成年人间肝移植术所取得的进步，由此可见成年人-成年人间的肝移植较成年人-儿童间肝移植有更大的发展空间。 术后并发症 术后发生出血、胆汁漏、肝动脉和门静脉栓塞等并发症，应尽早手术探查。移植肝功能障碍和/或血管栓塞引起的继发性肝坏疽通常需要再次肝移植。 肝移植术后的麻醉处理 一般情况下患者肝移植后其药代动力学会发生一些改变。由于术后免疫抑制剂的应用，患者对病原微生物的抵抗力下降，要时刻注意无菌术以防感染。可通过缓慢追加使皮质类固醇用量达到强化剂量。由于环胞酶素会引起肾脏损伤，应进行肾功能评估以保护肾功能。 结果 1996~2001年施行的肝移植术后患者与移植肝1年存活率分别是87%和81%，3年存活率分别为80%和73%2。再次肝移植后患者1年与3年存活率分别为69%和60%。 未来的挑战 有关怎样拓宽肝移植的适应症、确定手术的最佳时间以及合理使用原本不多的捐献肝脏资源等问题，在将来仍然是个难题26。截止到2003年4月，美国等候肝移植的患者名单超过了17 000人2。2002年2月，美国卫生部制订了MELD（终末期肝病模式）和PELD（小儿模式）的评分制度，目的是为了将捐赠器官最合理的分配给那些最需要的患者，以减少患者在等候过程中的死亡率27~29。MELD评分标准是下述三个实验室指标：胆红素、肌酐和INR。经证实这些检查可用来预测等候肝移植的患者3月内的死亡率。当然，目前仍须检验它是否能真正减少等候患者的死亡率以及解决过去的肝脏分配制度所带来的不平等。此外，解决移植器官短缺的措施还有：增加边缘器官和分离器官的使用率，从国外引进器官以及使用由滋生细胞发育成的器官，将来它们可能会为患者带来希望。 . 体会 几个关键点：1.阻断和开放时血流变影响的处理；2.肾功能的保护和调节，也就是要有尿！3.凝血功能的调节，特别是针对重肝病人、大量输血病人；4.监测与调整体温非常重要；5.麻醉用药以泵推静脉为主；6.术中血气、电解质、凝血等检查要积极。 |
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