上肢手术后患者的疼痛治疗通常使用镇痛药肌肉注射,或行静脉自控镇痛,这两种方法常常镇痛效果差而且会引起恶心、呕吐、尿潴留、嗜睡及呼吸抑制等副作用。本文旨在研究0. 125%左旋布比卡因和0. 0004%芬太尼在上肢手术后ＰＣＲＡ中的镇痛效应和可能出现的副作用，现总结报告如下。

        1　资料与方法

        1.1　一般资料　75例上肢手术患者(ＡＳＡⅠ～Ⅱ级)，男39例，女36例，年龄18-72岁，平均年龄46.2岁，上肢手术种类为:锁骨及肩部手术18例，上臂手术14例，前臂手术20例，手部手术23例

        1.2　方法　75上肢手术患者术前30min肌注鲁米那0. 1ｇ，阿托品0.5mg。患者随机分成A、B、C三组,入手术室后采用20-22号静脉套管针常规斜角肌肌间沟或腋路穿刺,当出现异感或腋路穿刺时有刺破鞘膜的脱空感，松开持针手指，针随动脉搏动而摆动，置管1 .5～2.0ｃｍ,回吸无血后注入1%利多卡因+0.375%左旋布比卡因20ml(B,C组含0.05毫克芬太尼) 行臂丛神经阻滞,15～20ｍｉｎ后用针戳法测定阻滞平面,阻滞完善后臂丛神经鞘所留置套管接PCA镇痛泵(北京科联升华应用技术研究所研制，SHI2-100-2型,持续量2ｍｌ/ｈ)， 进行手术。A组(ｎ=25) 镇痛泵镇痛药为0. 125%左旋布比卡因;B组(ｎ=25)：镇痛药为0. 0004%芬太尼; C组(ｎ=25): 镇痛药为0. 125%左旋布比卡因+0. 0004%芬太尼。

        1.3　观察记录项目　观察患者术中阻滞效果(效果不完善者排除本研究之外),记录术后48ｈ内的镇痛效果、舒适程度、镇静状态、镇痛效果满意度、感觉阻滞程度、恶心、呕吐等不良反应,并监测手术前、镇痛前及镇痛后血压、心率、呼吸频率、脉搏、血氧饱和度数值。镇痛效果评价采用视觉模拟评分法(visualanaloguescale,VAS),患者自行移动标尺(0～10ｃｍ,0为无痛,10为剧痛),其疼痛强度分为:<3评为良好;3～4为基本满意;≥5为差。舒适程度采用布氏评分(Bruggmancomfortscale,BCS:0级为持续疼痛;1级为安静时不痛,深呼吸或咳嗽时剧痛;2级为平卧安静时不痛,深呼吸咳嗽时轻微疼痛;3级为深呼吸时不痛;4级为翻身咳嗽时不痛。

        1.4　统计学方法　应用ＳＰＳＳ13. 0统计软件行团体ｔ检验和χ²检验。

         2　结果

        2.1镇痛效果　A组和B组ＶＡＳ评分均明显高于C组,ＢＣＳ评分则低于C组,提示C组镇痛效果明显优于A组和B组。A组、B组间则没有统计学差异。三组患者均没有药物中毒反应和置管部位感染并发症。ＰＣＲＡ各组患者术后均表现为安静合作,精神状态良好。ＶＡＳ评分、舒适评分及优良率见表1。

表1　三组患者镇痛效果的比较

C组与A、B组相比 *P<0.05  **P<0.01

        2.2副作用　术后三组患者均无上肢感觉、运动神经阻滞情况,恶心、呕吐发生率无明显差异,所有患者均无呼吸抑制、嗜睡、低血压和椎体外系反应发生。

表2  三组患者副作用发生情况的比较例

C组与A、B组相比  P>0.05

        3讨论

    PCRA是一种新型的区域阻滞镇痛方法,该方法镇痛效果明显，有利于患者提高康复质量,促进早期活动和功能恢复。 有研究表明,用 0 .3%罗哌卡因或0. 3%布比卡因行上肢手术后臂丛神经区域PCRA镇痛效应确切^[1],本研究显示，联合用药可降低局麻药浓度或镇痛药用量,且提高镇痛效果。上肢手术后臂丛神经区域PCRA,避免了镇痛药静脉PCA或肌肉注射的全身用药，并可降低镇痛药用量。

    上肢手术后PCRA在使用中还须正确选择肌间沟还是腋路穿刺置管。斜角肌肌间沟穿刺置管PCRA ，因常常有上肢尺侧阻滞不全，所以上肢尺侧手术要注意  避免使用斜角肌肌间沟穿刺置管PCRA 。使用斜角肌肌间沟穿刺置管PCRA有可能阻滞膈神经，所以对有明显肺功能损害的患者使用该方法时应小心。腋路法PCRA对肘以下手术后镇痛最为有效 。PCRA时要注意保持留置导管的畅通,防止导管脱出、打折和阻塞。关于芬太尼在臂丛神经区域自控镇痛中的作用机理还不十分清楚，有待进一步研究。

参考文献

1.佘守章 肖建斌 许学兵等.不同局麻药在上肢手术后区域神经自控镇痛中的作用 . 广东医学,　2002 ,23（10）；1037.