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轻比重布比卡因单侧蛛网膜下腔阻滞在高龄患者髋关节置换术的应用
时间：2010-08-23 17:18:11 来源： 作者：
| 高龄患者因体弱、全身合并症相对较多，对麻醉、手术的耐受性差，髋关节置换术创伤大，失血较多，选择适当的麻醉方法能提高麻醉、手术的安全性，减少术后并发症的发生。 我们于05年7月至06年7月采用轻比重布比卡因单侧蛛网膜下腔阻滞(以下简称腰麻)，应用于高龄髋关节置换术患者，取得满意的效果。现报告如下： 1 材料与方法 1．1 病例资料 本组共30例，ASA 11～Ⅲ级，男19例，女11例，年龄70～85岁，体重40～75 kg。其中有13例伴有高血压病(血压>160mmHg／100 mmHg )和冠心病，5例合并糖尿病(空腹血糖>7．8mmol／L)，2例合并肺部感染，5例有不同程度的脊柱侧弯或后凸畸形。 1．2 治疗方法 术前合并高血压病、冠心病及糖尿病的患者，相应治疗药物续用至手术晨[1 2] 术后6 h恢复术前口服治疗用药)。患者入手术室后，用飞利浦多功能监护仪监测心电图(ECG)、无创血压(BP)、心率(HR)及指脉搏血氧饱和度(SpO2 )，深静脉穿刺置管监测中心静脉压（CVP），麻醉开始后30分钟内输注平衡液500ml，而后按照晶体比胶体2：1，根据BP、HR、CVP的监测结果决定输血、输液的速度及量。选择L2-3 间隙直入法穿刺，患侧朝上硬膜外穿刺针到达硬膜外腔后，将腰麻穿刺针缺口向上置入蛛网膜下腔，待脑脊液回流通畅，注入0．25％ 布比卡因3ml(用0.75％布比卡因1ml，加2ml注射用水至3ml进行稀释，注速约0.1 mL／ S)，药物注射完毕后退出腰穿针置入硬外导管，保持该体位（既是手术体位），调节阻滞平面在T10水平以下。注药后患者血压(BP)下降>30％ 基础值，静注麻黄碱6 mg，心率低于50bpm静注阿托品0．2 mg。 1．3 观测指标：① 麻醉起效时间和持续时间：感觉阻滞起始时间(以针刺足背无痛为标准)、运动阻滞起效时间（以足母趾不能背伸为标准）、感觉阻滞和运动阻滞的持续时间、测注药后5min最高感觉阻滞平面(体表完全无痛的平面上界)；② 血流动力学变化情况：蛛网膜下腔注药前lOmin，注药后5min、10 min、15 min、30 min、60 min各时间点的平均动脉压（MBP）、心率（HR）、氧饱和度（Sp02）。 1．4 统计分析： 采用SPSS统计软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用方差分析，以P<0.05为差异有统计学意义。 2 结果 2．1 麻醉起效时间和持续时间： 大部分患者3min内出现感觉阻滞，10 min内出现运动阻滞；同时大部分患者感觉阻滞持续在5小时以内，而运动阻滞持续在3h内，4例患者由于手术时间原因需要硬膜外导管追加局麻药，多数患者的感觉阻滞最高平面处于T6—T10，见表1。 表1 麻醉起效时间和持续时间 感觉阻滞起效时间(min) 运动阻滞起效时间(min) 感觉阻滞持续 时间(h) 运动阻滞持续时间(h) 感觉阻滞最高平面 <1 1-3 >3 <5 5-10 >10 <3 3-5 >5 <3 3-5 >5 >T6 T6-T10 <T10 人数 （人） 3 25 2 4 20 6 1 17 12 16 12 2 3 19 8 比率 （％） 10 83.3 6.7 13.3 66.7 20 3.3 56.7 40 53.3 40 6.7 10 63.3 26.7 2.2 生命体征变化情况：给药后5min，10min点的MBP较麻醉前有所下降（P<0.05），而后的15min、30min、60min点由于体液得到了补充，血压有所回升。HR、Sp02呈现波动但与术前相比没有统计学意义，见表2。 生命体征变化情况 时间点 麻醉前 5min 10min 15min 30min 60min MBP（mmHg） 101.3±8.4 87.4±11.6■ 84.8±9.0■ 95.1±10.3 96.0±9.1 99.2±12.7 HR（次/分） 95.4±12.7 114.2±16.4 113.8±10.9 109.7±13.0 98.4±12.4 99.7±11.9 Sp02 （％） 98.2±1.4 97.1±1.8 98.7±2.0 97.8±1.7 99.0±0.4 98.7±1.7 与麻醉前相比，■P<0.05 3 讨论 传统观点认为老年患者硬膜外穿刺困难，并且腰麻对血流动力学影响较大，因而老年患者尤其高龄患者腰麻属相对禁忌，故临床上高龄患者下腹、下肢手术多选用连续硬膜外阻滞或全身麻醉。但硬膜外阻滞用于下肢手术，发生阻滞不完善的可能性较高，而全身麻醉用于高龄体弱患者，尤其是合并重要脏器疾病的危重患者围术期并发症发生率较高。 随着腰硬联合穿刺针的出现，危重患者的麻醉技术及管理水平的提高，及其医疗设备及各种监护系统日趋完善，笔者认为单侧腰麻用于高龄特别是有呼吸、循环系统等合并症的患者施行髋关节置换手术，效果良好，这与国外经验相似[1，2]，且该方法还具有呼吸道并发症少、出血少、费用低等优点。 本组仅9例患者由于手术时间长需要硬膜外追加局麻药，说明单纯腰麻基本上能够满足该类手术的要求。本研究中应用轻比重布比卡因，目的是使患者麻醉时患侧肢体朝上，不受躯体的压迫，减轻摆体位及硬外操作时患肢的剧痛，同时由于轻比重麻醉药的上浮作用，注药后很快就与患侧神经根结合，达到快速止痛效果；我们通过调节手术床的倾斜度来进行体位调节，控制阻滞平面，使患肢在12～15 min内固定麻醉平面，控制阻滞平面不超过 T10水平，可降低由于交感神经的阻滞而引起的外周血管阻力下降，容量血管扩张，回心血量减少而造成的血压下降[3]，同时麻醉前预补充液体在麻醉前补充液体的情况下，血压几乎没有多大的变化。由于缩小了麻醉阻滞范围，也就相应减少了血管扩张范围，能较好地维持心血管系统的稳定，减少老年患者在麻醉过程中心血管并发症的发生，并且有研究表明调节好麻醉平面腰麻可有利合并缺血性心脏病的患者的手术麻醉[4]。由于在腰麻阻滞下肌肉松弛良好，利于手术操作及关节复位，从而缩短手术时间，减少术中出血。 高龄患者的机体代偿功能较差，对术中失血的耐受性差，及易发生失血性低血压或休克[5]，出现心脑血管意外的风险性也较大，故在麻醉前行深静脉置管，鼻导管给氧，麻醉、手术中密切监测BP、HR、CVP、SPO2，进而指导升压药的应用及输液与输血量等。我们体会对高龄患者髋关节置换手术采用轻比重布比卡因单侧腰麻时，只要腰麻用药和麻醉平面控制得当(T10 以下)，同样能够维持呼吸及循环功能的稳定，达到良好的麻醉效果。 参考文献 1 林治瑾,邓迺封,周福纲,等.临床麻醉学 天津科学技术出版社 1992年11月第1版：736. 2 3 刘俊杰,赵俊,等.现代麻醉学 人民卫生出版社 1997年11月第二版:863.824. 4 Critchley LAH, Morley AP, Derrick J. The influence of baricity on the haemodynamic effects of intrathecal bupivacaine 0.5% Forum. Anaesthesia.1999,54(5)：469～474 5 Martyr JW，Clark MX．Hypotension in elderly patients undergoing spinal anaesthesia for repair of fractured neck of fenmr．A comparison of two different spinal solutions．Anaesth Intensive Care，200 1：29(5): 501～505 (5)：501～505 6 Collard CD，Eappen S，Lynch EP，et a1．Continllolls spinal anesthesia with im asive hemodynamic monitoring for surgical repair of the hip in two patients with severe aortic stenosis ．Anesth Analg，1995：1(81)：195～198 7 Kajikawa S, Suzuki M, Yokoi M. Preoperative complications and intraoperative hemodynamic changes in very old patients with femoral neck fractures. Masui. 2000 ，49(9):995～999. |
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