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小剂量布比卡因腰-硬联合麻醉用于老年人下腹部及下肢手术观察
时间：2010-08-23 17:18:12 来源： 作者：
| 腰-硬联合麻醉具有起效迅速,肌松完全,又可通过硬膜外导管给药延长麻醉时间,实行硬膜外术后镇痛等优点,近年来已广泛用于下腹部及下肢手术.传统观点认为老年人脊麻平面扩展快，加之心血管调节能力差，容易发生低血压［1］，因此广大麻醉工作者在选择老年人脊麻时非常保守，大多倾向于选择硬膜外麻醉或气管插管全麻（心功能较差者）。本文通过小剂量布比卡因腰-硬联合麻醉用于老年人下腹部及下肢手术观察，比较不同麻醉方法的麻醉效果、术中呼吸、血流动力学的影响以及麻醉后并发症，探讨其安全性和可行性。 1 资料与方法 1.1 一般资料 随机选择老年择期手术患者（>65岁）90例，ASAⅡ～Ⅲ级，年龄65～86岁，手术部位包括下腹部手术18例，会阴手术5例，下肢手术48例，前列腺电切19例。多数病人有多系统疾病,包括高血压、冠心病60例,脑梗死后6例,肝肾功能轻度异常20例，心电图示心肌缺血改变、房早、房颤室早78例，糖尿病16例，轻中度高血压72例，均行内科治疗，使其达到手术容许范围内，择期手术。随机将病人分为0.375%布比卡因腰麻组（A组）,0.5%布比卡因腰麻组（B组），2%利多卡因硬膜外组(C组)，每组30例。 1.2 方法 麻醉前常规禁食禁水，患者术前半小时肌肉注射鲁米那0.1g，阿托品0.5mg或海俄辛0.3mg。进入手术室后先建立1组静脉通道接平衡液。视术中出血情况酌情输血和补充血浆代用品，持续低浓度给氧。常规监测心电图、血压、血氧饱和度,麻醉操作前常规扩容200～300ml平衡液,取头稍高脚低位，患者摆侧卧位,选择L2～4间隙进行穿刺，用直入法，有5例直入有困难改侧入法，到达硬膜外腔后硬膜外组直接置管,平卧后推注2%利多卡因2ml，追加2%利多卡因2～5ml，调节麻醉平面T10以下。腰麻组继用25G腰穿针行蛛网膜下腔穿刺，脑脊液流出后推注0.375%或0.5%布比卡因2.0ml，时间约30～40s,同时硬膜外腔置管。随时监测麻醉平面并通过体位变化调节麻醉平面，控制麻醉平面不超过T10，待麻醉平面平稳后即可消毒进行手术。 1.3 观察指标 观察A组、B组、C组感觉阻滞起效时间, 阻滞完善时间,麻醉前、中、后的SBP、DBP、HR、SpO2变化。数据用均数±标准差(x±s)表示，组间比较，用u检验，P＜0.05为差异有显著性。 2 结果 见表1,表2。表1 三组麻醉效果 表2 麻醉前、中、后SBP、DBP、HR及SpO2变化注：与麻醉前相比,*P﹤0.05,**P﹤0.01 三组病人性别、年龄、身高、体重麻醉前一般状况和ASA分级差异无显著性。A组、B组局麻药用量明显少于C组，感觉阻滞起效时间, 阻滞完善时间明显快于C组,麻醉效果亦优于C组。但A组、C组对血流动力学影响明显小于B组, 三组均鼻导管给氧,术中术后SpO2差别不大。A组术中不良反应少于B组与C组,麻醉管理中有较明显的优势。大部分患者血压、心率平稳，偶出现一过性血压下降,但一般在20％以内,只要加快输血及给予定安或贺斯，必要时给予麻黄素8～10mg即可，生命体征尚平稳。手术一般都在2h内完成，硬膜外腔大多不需要注入局麻药，术中麻醉效果满意，手术无痛、肌肉松弛，无明显不适，术后行硬膜外自控镇痛(PCEA)，术后2天随访无恶心呕吐、术后头痛等并发症。结论：CSEA阻滞效果完善，采用小剂量局麻药对呼吸循环系统干扰轻，术后并发症少，比较适宜于老年人下腹部及下肢手术。 3 讨论 笔者临床观察发现，经过预处理所有使用低浓度布比卡因腰麻患者给药后血压下降幅度均<20%，均在正常生理范围，而且没有1例发生呼吸抑制现象。综合分析，CSEA同硬膜外麻醉相比具有以下优点：（1）神经阻滞完善，镇痛效果确切,局麻药用量少［2］。硬膜外麻醉在实际应用中，往往由于操作问题或者硬膜外腔组织分隔等原因，造成神经阻滞无效或阻滞不全；阻滞不全时辅助静脉全麻药时对循环呼吸干扰大，增加麻醉风险和管理难度［3］。（2）节段可控性强，注药后可通过调整体位，达到单侧阻滞或平面控制在T10以下。（3）用药少，不易发生局麻药毒性反应。同气管插管全麻相比，无需占用气道，免除了老年患者插管反应和拔管反应，减少了术后心肺并发症，而且静脉复合用药量少，大大降低了老年患者术后认知功能障碍发生几率。 实际应用过程中，笔者发现老年患者脊麻应注意以下几点：（1）由于老年人心肺功能较差，给药前宜小剂量扩容，200～300ml平衡液；（2）脊麻时注药速度慢,约30～40s;（3）注药后及时调整体位将平面控制在T10以下；（4）老年人对麻药敏感，用药量宜少（8mg）,而且最好使用重比重药液，这样避免了轻比重给药造成的平面过高而且平面容易通过重力调整。 总之，小剂量布比卡因腰-硬联合麻醉对老年患者呼吸循环系统抑制作用轻微，在老年患者手术中应用具有效果确切、安全可靠、不良反应小等优点，但应注意扩容及平面控制等综合处理。 【参考文献】 1 刘俊杰，赵俊．现代麻醉学，第２版．北京：人民卫生出版社，1997，858． 2 江楠,黄文起,肖亮灿,等. 腰-硬联合麻醉时不同注药速度对麻醉效果的影响. 临床麻醉学杂志，2000,16:623-624. 3 周子戎，江春英. 腰-硬联合麻醉在80岁以上高危老年病人骨科手术的应用.临床麻醉学杂志，2008，1：41． |
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